Preview

Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика

Расширенный поиск
Том 10, № 1 (2018)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.14412/2074-2711-2018-1

ЛЕКЦИЯ

4-11 387
Аннотация
В статье представлен анализ концепций личностных профилей и продемонстрирована возможность использования данного подхода для сравнительной оценки психологических особенностей пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией (ЭАГ). Изложены основные положения концепций Ф. Александера, Х.Ф. Данбар, М. Фридмана и Р. Розенмана, подчеркивающих значение эмоционально-личностных и поведенческих факторов для этиологии и патогенеза ЭАГ; подробно проанализированы психологические исследования характеристик так называемого типа личности D (distressed personality), который характеризуется сочетанием преобладания негативных эмоций, социальной изоляции и неспособности субъекта к регуляции этих факторов. Представлены результаты собственного эмпирического исследования личностных особенностей (использован 16-факторный личностный опросник Кеттелла) пациентов с «гипертонией на рабочем месте» (АГрм) в сравнении с больными «классической» ЭАГ и здоровыми лицами. Показано, что больные АГрм являются достоверно менее общительными, менее эмоционально устойчивыми, более внутренне напряженными и застенчивыми; более склонными к самоконтролю и переживанию чувства вины. Экспериментальное психологическое исследование (с моделированием эмоциональной нагрузки и использованием модифицированного варианта методики изучения фрустрационных реакций С. Розенцвейга) выявило, что пациентам с АГрм свойственно максимально интенсивное переживание негативных стенических эмоций и они достоверно чаще прибегают к репрессии этих эмоций. Полученные результаты доказывают неоднородность группы больных ЭАГ и подтверждают предположение о негативной аффективности и снижении социальной активности (социальной ингибиции) пациентов с АГрм.
12-16 431
Аннотация
Сосудистая миелопатия – редкое тяжелое заболевание, вызываемое широким спектром причин, среди которых основное место занимают патология аорты и ее ветвей, операции на аорте, заболевания позвоночника и спинальная травма. В патогенезе миелоишемии ведущую роль играют процессы нейровоспаления и глутаматной нейротоксичности. Клиническая картина заболевания неспецифична, зависит от локализации и объема ишемического очага. «Золотым стандартом» диагностики является магнитно-резонансная томография. Однако данный метод остается малочувствительным в остром периоде и не позволяет выявлять ишемию спинного мозга на доклинических стадиях. Перспективными являются изучение и внедрение специфических биохимических маркеров нейротоксичности (рецепторы глутамата и антитела к ним), с помощью которых можно выявлять ишемию в развернутой стадии и предопределять ее развитие. Лечение сосудистой миелопатии в настоящее время не стандартизировано и носит в основном патогенетический и симптоматический характер.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И МЕТОДИКИ

17-23 168
Аннотация

Метод спиновой маркировки артериальной крови (Arterial Spin Labeling, ASL) – перспективный неинвазивный метод оценки перфузии головного мозга, который позволяет выявить снижение церебрального кровотока (Сerebral Blood Flow, СBF).

Цель исследования – оценка перфузии головного мозга у нелеченых пациентов среднего возраста с неосложненной артериальной гипертензией (АГ) 1–2-й степени в сравнении с контрольной группой здоровых лиц того же возраста.

Пациенты и методы. Обследовано 33 больных эссенциальной АГ и 40 здоровых лиц (контрольная группа) в возрасте 40–59 лет. Проведены суточное мониторирование артериального давления (АД) и магнитно-резонансная томография головного мозга в разных режимах (Т1 MPRAGE, T2 TSE, T2 FLAIR, DTI, ASL).

Результаты. Гиперинтенсивные изменения белого вещества головного мозга выявлены у 7,5% здоровых и 51,5% больных АГ (р=0,0002). У больных АГ СBF в кортикальной пластинке передних лобных отделов головного мозга оказался достоверно (р<0,001) ниже, чем в норме: справа – 39,1±5,6 и 45,8±3,2 мл/100 г/мин соответственно, слева – 39,2±6,2 и 45,2±3,6 мл/100 г/мин соответственно. У больных АГ с наличием гиперинтенсивных изменений белого вещества головного мозга CBF был достоверно ниже, чем в норме: cправа – 38,5±5,9 мл/100 г/мин (p=0,0001), слева – 39,2±6,7 мл/100 г/мин (p=0,002), а при отсутствии этих изменений этот показатель составил справа 39,5±5,1 мл/100 г/мин (p=0,0002), слева – 38,9±4,3 мл/100 г/мин (p=0,00002). Корреляционный анализ выявил достоверные обратные взаимосвязи CBF с уровнем АД и вариабельностью систолического АД.

Заключение. Снижение перфузии головного мозга имеет место у нелеченых пациентов среднего возраста с неосложненной АГ 1–2-й степени даже при отсутствии очагов гиперинтенсивности в белом веществе.

24-31 109
Аннотация

Церебральная болезнь мелких сосудов (ЦБМС) является наиболее часто встречающимся патологическим процессом в неврологии и вносит вклад в процесс старения, развития деменции и инсульта. При этом роль ЦБМС как фактора, влияющего на течение острого периода ишемического инсульта (ИИ), изучена мало. Общепринятой магнитно-резонансной (МР) шкалы для интегральной оценки маркеров ЦБМС не существует.

Цель исследования – интегральная оценка МР-проявлений ЦБМС в остром периоде ИИ и анализ взаимосвязи как отдельных маркеров, так и итогового показателя с клиническим и функциональным статусом пациентов.

Пациенты и методы. Обследовано 100 пациентов в остром периоде ИИ. Всем больным выполняли стандартное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование, а также магнитно-резонансную томографию головного мозга с оценкой числа лакун, видимых периваскулярных пространств (ПВП) и лейкоареоза. У 57 пациентов дополнительно оценивали число церебральных микрокровоизлияний (ЦМК). Путем градации и суммирования четырех МР-маркеров ЦБМС рассчитан результат интегральной шкалы.

Результаты. Для пациентов в остром периоде ИИ характерна высокая представленность отдельных маркеров ЦБМС. Показатели МР-маркеров ЦБМС коррелируют с возрастом, уровнем образования и параметрами сердечно-сосудистого статуса пациентов. Разработана интегральная шкала оценки выраженности ЦБМС. Суммарные проявления ЦБМС, оцененные с помощью этой шкалы, связаны с выраженностью стенотического процесса в брахиоцефальных артериях, уровнем артериального давления при поступлении, фракцией выброса сердца, гипергликемией, индексом атерогенности липидов крови. Высокий балл по шкале ЦБМС соотносится также с низкой мобильностью пациентов и более грубым ограничением жизнедеятельности при выписке из стационара. Высокая степень выраженности ЦБМС ассоциирована с меньшим регрессом неврологического дефицита за время стационарного лечения. Подгрупповой анализ показал наибольшее негативное влияние ЦБМС на тяжесть инсульта у пациентов женского пола, молодого и среднего возраста, больных сахарным диабетом, а также у пациентов с некардиоэмболическим инсультом, малым размером очага и утолщением комплекса интима-медиа.

Заключение. Суммарные проявления ЦБМС, рассчитанные по оригинальной шкале на основе анализа выраженности лакун, ПВП, лейкоареоза и ЦМК, связаны с параметрами преморбидного сердечно-сосудистого статуса пациента и являются значимыми индикаторами неврологического, когнитивного и функционального исхода острого периода ИИ. 

32-36 155
Аннотация

Когнитивные нарушения (КН) представляют собой основу клинической картины хронической ишемии мозга (ХИМ). Однако неясна роль механизмов воспаления и ангиогенеза в происхождении КН, а также связь КН с количеством и локализацией очагов при нейровизуализационном обследовании.

Цель исследования – изучение связи между наличием КН, очаговыми изменениями ткани головного мозга и уровнями фактора роста эндотелия сосудов (Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF) и моноцитарного хемоаттрактантного протеина-1 (Monocyte Chemoattractant Protein-1, МСР-1) в плазме и сыворотке крови у больных ХИМ.

Пациенты и методы. Обследовано 59 пациентов с ХИМ и 20 практически здоровых лиц. Проводили оценку когнитивного статуса (краткая шкала оценки психического статуса – КШОПС, тест рисования часов), магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга, дуплексное сканирование сосудов мозга, определяли лабораторные показатели: МСР-1, СРБ в сыворотке крови, VEGF А в сыворотке и плазме крови.

Результаты. Установлено, что у пациентов с КН отмечаются более высокие значения маркеров воспаления и снижение факторов ангиогенеза как в сыворотке, так и в плазме крови, большее число очаговых изменений при МРТ по сравнению с пациентами без КН (5,06±0,23 и 2,36±0,3 балла соответственно; p<0,05). Нарушение баланса ангиогенных и антиангиогенных факторов может являться причиной прогрессирования заболевания и возникновения синдрома сосудистых умеренных КН у больных ХИМ. 

37-42 216
Аннотация

Перенесенный инсульт играет важную роль в развитии когнитивных нарушений (КН), предупреждение которых требует детального изучения.

Пациенты и методы. Под наблюдением находились 350 пациентов (49% мужчин, средний возраст – 65±17,7 года), перенесших инсульт с небольшой степенью неврологического дефицита. Когнитивные функции оценивали по краткой шкале оценки психического статуса (КШОПС), шкале деменции Маттиса, тестам рисования часов, запоминания 12 слов и пробе Шульте. За 5 лет наблюдения умер 61 (17,4%) больной, в том числе 45 (12,8%) пациентов от повторного инсульта; развилось 89 повторных инсультов.

Результаты. При первом обследовании у 59 (17%) больных не выявлено КН, у 73 (21%) обнаружены выраженные КН (легкая или умеренная деменция). Через 1 год наблюдения доля пациентов с выраженными КН увеличилась до 23,2%, через 3 года – до 29,5% и через 5 лет – до 34,5%. В течение 5 лет отмечено снижение по КШОПС в среднем на 2 балла. Максимальным снижение когнитивных функций было у больных, перенесших повторный инсульт, но оно имело место и при отсутствии инсульта. Когнитивные функции были существенно лучше в группе пациентов с нормализацией артериального давления (АД).

Заключение. 5-летнее наблюдение показало, что постинсультные КН постепенно нарастают, что связано с прогрессированием как сосудистого заболевания, так и сопутствующего нейродегенеративного процесса. Нормализация АД на фоне антигипертензивной терапии способствует предупреждению прогрессирования постинсультных КН. 

43-46 106
Аннотация

Цель исследования – изучение ассоциации rs1800629 полиморфизма фактора некроза опухоли α (ФНОα) G308A с депрессией в открытой популяции мужчин 25–64 лет г. Новосибирска.

Пациенты и методы. Работа выполнена в рамках программы ВОЗ MONICA-psychosocial (Multinational Monitoring of Trends and Determinants of Cardiovascular Disease) с использованием материала III скрининга репрезентативной выборки мужчин 25–64 лет открытой популяции г. Новосибирска, проведенного в 1994 г. (n=657, средний возраст – 44,3±0,4 года, отклик – 82,1%). Для оценки депрессии использовали бланк шкалы депрессии (тест MOPSY). Оценивали выраженность депрессии: нет депрессии, умеренная (УД) или большая (БД) депрессия.

Результаты. Распространенность депрессии в мужской популяции 25–64 лет составила: 29% (УД – 25,9%, БД – 3,1%). Генотип G/G гена ФНОα выявлен в 79,1% случаев, генотип G/A – в 19% и генотип A/A – только в 1,9%. У 88,6% мужчин присутствовал аллель G и только у 11,4% – аллель A. Сравнительный анализ показал, что генотип G/A чаще встречался у мужчин с УД (28,8%) по сравнению с обследованными без депрессии (14,8%): χ2 =6,486; df=1; p=0,011; отношение шансов (ОШ) – 2,316; 95% доверительный интервал (ДИ) – 1,202–4,463. Генотип G/A также чаще наблюдался у лиц с депрессией (УД и БД; 26,5%), чем у мужчин без депрессии (14,8%): χ2 =5,256; df=1; p=0,022; ОШ – 2,072; 95% ДИ – 1,103–3,892 по сравнению с носителями генотипа G/G. Носительство аллеля А чаще отмечалось у лиц с УД (17,4%), чем у обследованных без депрессии (8%): χ2 =9,67; df=1; p=0,002; ОШ – 2,43; 95% ДИ – 1,371–4,307; аналогично носители аллеля A чаще встречались среди лиц с УД и БД (163,6%), чем среди мужчин без депрессии (8%): χ2 =9,122; df=1; p=0,003; ОШ – 2,296; 95% ДИ – 1,325–3,98.

Обсуждение. Анализ ассоциации полиморфизма G308A гена ФНОα с депрессией показал, что хотя наиболее часто выявляемым генотипом G308A полиморфизма гена ФНОα оказался G/G, гетерозиготный генотип G/A и гомозиготный генотип А/A, аллель A чаще обнаруживались при депрессии. Последующий сравнительный анализ подтвердил, что у лиц с генотипом G/A ОШ развития УД повышается в 2,3 раза, а депрессии (УД и БД) – в 2 раза.

Заключение. Выявлена достоверная ассоциация между уровнем депрессии и полиморфизмом G308A гена ФНОα. 

47-54 178
Аннотация

Основным таргетным белком нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) является циклооксигеназа 2 (ЦОГ2), тем не менее НПВП существенно различаются по фармакологическим свойствам.

Цель исследования – с помощью хемореактомного анализа установить спектр фармакологического действия декскетопрофена, кетопрофена и диклофенака.

Материал и методы. В процессе хемоинформационного анализа определяли список наиболее близких к декскетопрофену химических структур. Для каждой молекулы из баз данных извлекали результаты экспериментального измерения биологических свойств этой молекулы и проводили хемореактомный анализ. Сравнительный хемореактомный анализ молекулы декскетопрофена и контрольных молекул (кетопрофен, диклофенак) позволил оценить биологические активности исследуемой молекулы.

Результаты и обсуждение. Установлено, что декскетопрофен в отличие от молекул сравнения может накапливаться преимущественно в мышцах, жировой ткани и надпочечниках. Противовоспалительное и анальгетическое действие декскетопрофена может осуществляться посредством модулирования не только метаболизма простагландинов, но и лейкотриенов и энкефалинов, а также ингибирования металлопротеиназ и глутаматных рецепторов. Кроме того, анализ показал существенное различие профилей взаимодействия декскетопрофена, кетопрофена и диклофенака с ферментами цитохрома Р450. Декскетопрофен может повышать эффективность антиаритмических и антиадренергических средств, тогда как кетопрофен и диклофенак способны негативно влиять на метаболизм омега-3 полиненасыщенных жирных кислот и витамина D.

Заключение. Хемореактомный анализ позволил выявить, помимо основного действия, перспективные вазодилаторные, антиагрегантные, противодиабетические и противоопухолевые эффекты декскетопрофена. 

55-59 365
Аннотация

У пожилых пациентов головокружение может быть вызвано различными причинами, возможности лекарственной терапии ограничены, наиболее часто используется бетагистина дигидрохлорид.

Цель исследования – изучение эффективности и безопасности комплексной терапии препаратом Мексидол® и бетагистином у пациентов с головокружением по данным шкалы глобальной оценки эффективности лечения.

Пациенты и методы. В исследование включено 89 пожилых пациентов (средний возраст – 73,7 года) с хронической цереброваскулярной патологией и жалобами на головокружение. У всех пациентов оценивали неврологический, отоневрологический (пробы ортостатическая, с форсированной гипервентиляцией, Дикса–Холлпайка, Тинетти, визуальная аналоговая шкала головокружения), соматический, когнитивный и эмоциональный статус. Пациенты были рандомизированы на две группы. В основную группу вошли пациенты, получавшие бетагистин 48 мг/сут, Мексидол® 5,0 мл внутривенно в течение 10 дней, затем таблетки по 375 мг/сут 50 дней; в группу сравнения – больные, использовавшие только бетагистин 48 мг/сут на протяжении 60 дней. Оценку эффективности лечения проводили по глобальной шкале на 60-й день терапии в обеих группах с учетом мнения врача и пациента.

Результаты. У пожилых пациентов головокружение в большинстве случаев (75%) было вызвано несколькими причинами. В группе комбинированного лечения (бетагистин + Мексидол® ) отмечено более существенное (более чем в два раза) уменьшение симптомов головокружения, чем в группе сравнения. 

Заключение. У пожилых пациентов с хроническим цереброваскулярным заболеванием и головокружением комбинированная терапия препаратом Мексидол® и бетагистином, обладающим нейропротективными свойствами, улучшает результаты лечения. 

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

60-64 141
Аннотация
Расстройства из спектра оптиконевромиелита (ОНМ – neuromyelitis optica spectrum disorders, NMOSD) – воспалительное демиелинизирующее заболевание ЦНС с избирательным поражением зрительных нервов и спинного мозга. В основе патогенеза заболевания лежит образование аутоантител NMO-IgG к белку водопроводящих каналов клеточных мембран аквапорину 4 (AQP4). В статье описана клиническая картина заболевания у пациентов детского возраста, находившихся под наблюдением авторов. Представлены критерии диагностики расстройств из спектра ОНМ и схемы их терапии.
65-69 298
Аннотация
Представлено клиническое наблюдение диссоциативной амнезии у пациента 22 лет. В преморбиде наблюдался выраженный истерический радикал. В результате психотравмирующей ситуации пациент дважды утрачивал воспоминания о событиях своей жизни, не мог вспомнить своего имени, места жительства. При этом сохранялись способность к запоминанию новой информации, учебные знания и некоторые танцевальные навыки. Органической патологии при проведении инструментальных методов исследования не обнаружено. Память в обоих случаях полностью восстанавливалась в течение нескольких месяцев. В практике психиатров все чаще встречаются пациенты со схожими симптомами. При этом существуют различные точки зрения на возникновение подобной симптоматики. Очевидно, что проблема диссоциативной амнезии актуальна и требует дальнейшего изучения.

ОБЗОРЫ

70-73 192
Аннотация
В обзоре представлены данные, характеризующие механизм действия анти-В-клеточной терапии при рассеянном склерозе (РС), а также результаты клинических исследований окрелизумаба – первого препарата из этой группы, разрешенного для применения при РС. В многоцентровых рандомизированных контролируемых исследованиях показана эффективность этого препарата как при течении РС с обострениями, так и при первично-прогрессирующем РС. В настоящее время окрелизумаб является единственным препаратом, который может быть использован в качестве патогенетического лечения при таком типе течения РС.
74-77 196
Аннотация
Болезнь Альцгеймера (БА), одна из ведущих причин развития деменции во всем мире, часто сопровождается поведенческими и психопатологическими расстройствами. К самым ранним наблюдаемым симптомам БА относятся нарушения сна, частота которых варьирует от 25 до 60%. Проблемы со сном и нарушения сна могут развиваться как один из симптомов, сопровождающих когнитивное расстройство, но могут быть связаны и с повышенным риском когнитивного снижения и более высоким риском развития деменции. При профилактике и лечении нарушений сна у пациентов с БА большое значение имеет назначение противодементной терапии. Одним из препаратов с доказанной эффективностью у таких пациентов является акатинол мемантин.
78-82 286
Аннотация
Тревожные расстройства являются важной биомедицинской проблемой в связи с высокой распространенностью, значительным негативным влиянием на качество жизни и течение сопутствующих соматических и неврологических заболеваний. Одним из наиболее активно изучаемых аспектов патологической тревоги являются когнитивные нарушения (КН). При тревожных расстройствах выделяют нарушения в сфере внимания и исполнительных функций, памяти, когнитивный дефицит, а также аномальные когнитивные и метакогнитивные установки. При этом лечение тревожных расстройств с помощью наиболее часто применяемых препаратов (антидепрессанты, атипичные нейролептики, антиконвульсанты, транквилизаторы) не приводит к значительному улучшению когнитивных функций, а зачастую и способствует их утяжелению. Поэтому в терапии тревожных расстройств, сопряженных с когнитивной дисфункцией, помимо психотерапии, используются средства, улучшающие когнитивные функции. Особого внимания заслуживает экстракт растения Гинкго Билоба (EGb 761®, Танакан®), который положительно влияет на когнитивные функции, особенно в сфере памяти, концентрации и внимания.
83-89 149
Аннотация
В статье представлены данные о частоте, патогенетических механизмах развития цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) при различных распространенных соматических болезнях, таких как артериальная гипертензия, атеросклеротическое поражение магистральных артерий головы, сахарный диабет. Рассмотрены данные о возникновении цереброваскулярной патологии при более редких заболеваниях: наследственных болезнях, гипергомоцистеинемии, мигрени. Отмечено, что имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о гетерогенности патогенетических механизмов ЦВЗ, существовании разнообразных вариантов ишемического поражения вещества головного мозга и их клинических проявлений. Поэтому терапевтические стратегии при ЦВЗ должны учитывать не только клинические особенности, но и механизмы развития заболевания. Освещены основные направления терапии. Обсуждаются вопросы применения препарата вазобрал при ЦВЗ.
90-95 192
Аннотация
Краниальная дистония – распространенное заболевание экстрапирамидной нервной системы. Клинические проявления дистонии крайне вариабельны, многие ее формы часто не диагностируются. Дистония представляет собой сенсомоторное нарушение нервной системы. Повреждение затрагивает не одну структуру, а сеть взаимодействующих друг с другом узлов, расположенных в соматосенсорной коре и ассоциативных сенсорных и моторных полях, которые играют роль в интеграции различных сенсорных модальностей, поступающих как извне, так и от рецепторов внутри организма. При краниальной дистонии максимальной эффективностью отличаются препараты ботулотоксина. Если при их применении не удается достигнуть положительного результата, используют пероральные лекарственные средства и хирургические методы лечения.
96-101 146
Аннотация
Ведение пациентов с головокружением вызывает трудности у многих врачей. Часто пациентам с периферической вестибулопатией устанавливают неверные «шаблонные» диагнозы, что приводит к назначению неэффективной терапии. Вестибулярное головокружение в большинстве случаев вызвано патологией периферического вестибулярного аппарата (отолитиаз, гидропс, нейронит). При лечении доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения эффективны реабилитационные маневры; при болезни (синдром) Меньера – бессолевая диета, диуретики, бетагистина дигидрохлорид; при вестибулярном нейроните – вестибулярная реабилитация. Из всех лекарственных средств, применяемых при различных причинах вестибулярного головокружения, в том числе при неясном головокружении, наиболее эффективен бетагистина дигидрохлорид. Приведен положительный опыт применения отечественного бетагистина при вестибулярном головокружении.
102-106 329
Аннотация

Хроническая ишемия головного мозга (ХИГМ) – один из наиболее распространенных диагнозов у пациентов среднего и пожилого возраста в практике невролога амбулаторного звена. К сожалению, часто у таких пациентов диагноз ХИГМ устанавливается только на основании жалоб на головную боль, головокружение, неустойчивость при ходьбе, снижение настроения. При этом не диагностируются другие заболевания, которые вызывают данные симптомы, пациенты не получают лечения, что значительно ухудшает качество жизни и приводит к тревожно-депрессивным состояниям.

Нередко под диагнозом ХИГМ скрываются самые разные заболевания – головная боль, периферическое вестибулярное головокружение, депрессия, болезнь Альцгеймера и синдром паркинсонизма. Ведущий неврологический синдром при ХИГМ – когнитивные расстройства, которые могут быть как умеренными, так и достигать уровня деменции. Примерно 40% пациентов с хроническим цереброваскулярным заболеванием предъявляют жалобы на головную боль, которая обычно вызвана сочетанной первичной головной болью. Тактика ведения пациента с ХИГМ, страдающего головной болью, направлена на лечение первичной головной боли, коррекцию сосудистых факторов риска и терапию когнитивных расстройств. Обсуждается применение холина альфосцерата у пациентов с диагнозом ХИГМ.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2074-2711 (Print)
ISSN 2310-1342 (Online)