РЕКОМЕНДАЦИИ ЭКСПЕРТОВ
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И МЕТОДИКИ
В настоящее время большое внимание уделяется недементным когнитивным нарушениям – умеренному когнитивному расстройству и доумеренному когнитивному снижению (ДУКС), поскольку их своевременное выявление и оптимальная коррекция повышают возможности профилактики деменции.
Цель настоящего исследования – анализ нейропсихологических характеристик пациентов с ДУКС в зависимости от наличия или отсутствия сердечно-сосудистых факторов риска (ССФР): артериальной гипертензии, кардиальных расстройств (ишемическая болезнь сердца, нарушение внутрисердечной проводимости), перенесенных инсульта, инфаркта миокарда, а также сахарного диабета.
Пациенты и методы. Обследованы 182 пациента с ДУКС и ССФР (132 женщины, 50 мужчин; средний возраст – 59,32±5,41 года), 101 пациент с ДУКС без ССФР (77 женщин, 24 мужчины; средний возраст – 59,45 ±7,04 года) и 77 лиц контрольной группы (55 женщин, 22 мужчины; средний возраст – 60,55±5,65 года). Всем проведено общее клиническое, неврологическое и клинико-психологическое обследование с использованием количественных шкал и тестов.
Результаты и обсуждение. Пациенты с ДУКС и ССФР имели более низкие показатели по всем нейропсихологическим тестам, по сравнению с лицами контрольной группы, и по большинству тестов – в сравнении с пациентами с ДУКС без ССФР. Пациенты с ССФР помимо некоторого ухудшения показателей памяти хуже выполняли тесты, оценивающие управляющие функции. Кластерный анализ показал, что на выраженность когнитивного снижения у пациентов с ДУКС значимо влияют артериальная гипертензия, сердечные нарушения и сахарный диабет, причем наиболее значимой была артериальная гипертензия.
Заключение. Связь когнитивного снижения с отягощенностью ССФР указывает на их важную роль в ухудшении когнитивных функций при ДУКС.
Невропатия общего малоберцового нерва (ОМН) – самая распространенная туннельная невропатия нижних конечностей, многие вопросы диагностики и лечения которой требуют дальнейшего изучения.
Цель исследования – анализ клинических проявлений невропатии ОМН, способов ее диагностики и результатов лечения.
Пациенты и методы. В течение 2012–2018 гг. под наблюдением находились 80 пациентов (31 женщина и 49 мужчин) в возрасте от 18 до 82 лет (средний возраст – 51 год) с компрессионной невропатией ОМН. У 76 пациентов установлено одностороннее поражение ОМН, у 4 пациентов – двустороннее. Выполнено 84 операции декомпрессии ОМН.
Результаты и обсуждение. Паралитическая форма невропатии ОМН выявлена в 73 (87%) случаях оперативных вмешательств, болевая – в 8 (9,5%), перемежающаяся – в 3 (3,5%). Ошибки в диагностике (когда невропатия ОМН расценивалась как дискогенная радикулопатия или поясничный стеноз) отмечены при болевой и перемежающейся формах заболевания. После хирургического лечения полное восстановление функции ОМН отмечено в 61 из 84 (72,6%) случаев оперативных вмешательств, частичное восстановление – в 15 (17,9%). Положительные результаты наблюдались во всех случаях болевой и перемежающейся форм ОМН, а при паралитической форме они отмечались чаще, если операция проводилась в ранние сроки (до 12 мес) от начала заболевания.
Заключение. Декомпрессия ОМН – эффективный и безопасный метод терапии, который при болевой и перемежающейся форме приводит к полному регрессу симптомов, а при паралитической форме заболевания наиболее эффективен в ранние сроки с момента заболевания.
У пациентов молодого возраста причины ишемического инсульта (ИИ) значительно отличаются от таковых в старших возрастных группах. Понимание причин заболевания у пациентов моложе 45 лет необходимо для формирования алгоритмов обследования, применимых в сосудистых отделениях страны.
Цель исследования – представить нозологическую характеристику ИИ у пациентов моложе 45 лет по данным госпитального регистра регионального сосудистого центра.
Пациенты и методы. Проанализированы данные госпитального регистра неврологического отделения для больных с острым нарушением мозгового кровообращения, находившихся в региональном сосудистом центре Пермского края «Городская клиническая больница №4» за период с 2014 по 2020 г. В анализ включено 126 пациентов в возрасте до 45 лет с верифицированным по данным магнитно-резонансной томографии ИИ.
Результаты и обсуждение. Патогенетические подтипы ИИ по критериям TOAST: атеросклероз крупных артерий – 10 (7,9%), кардиоэмболия – 27 (21,4%), патология мелких сосудов – 15 (11,9%), ИИ другой установленной этиологии – 23 (18,3%), ИИ неустановленной этиологии – 51 (40,5%). После исключения случаев с неполным исследованием (n=29) наиболее частыми причинами ИИ явились: кардиальная эмболия (открытое овальное окно, дефект межпредсердной перегородки, протезированные клапаны, острый инфекционный эндокардит и хроническая аневризма сердца) – 27,8%, патология крупных артерий (атеросклероз и неуточненная артериопатия) – 21,6%, патология мелких артерий – 15,5%, а также цервикальная и церебральная диссекция – 10,3%. Криптогенный инсульт наблюдался у 13% пациентов. В подгруппе 21–25 лет доминировал криптогенный ИИ, в подгруппе 26–35 лет кардиальная эмболия (преимущественно открытое овальное окно), в подгруппе 36–40 лет были сопоставимы доли кардиальной эмболии, патологии крупных артерий, патологии мелких артерий и диссекции, в подгруппе 41–44 лет преобладала патология крупных и мелких артерий.
Заключение. Наиболее частыми причинами ИИ у пациентов в возрасте 18–44 лет являются кардиальная эмболия (преимущественно по механизму парадоксальной эмболии) и патология крупных артерий, в том числе диссекция. Этиология ИИ зависела от возраста: в младшем возрастном диапазоне превалировала кардиальная эмболия, тогда как в старшем – патология крупных и мелких артерий.
Мигрень часто сочетается с эндометриозом, однако механизмы коморбидности этих состояний недостаточно изучены. Боль рассматривается в качестве наиболее значимого клинического симптома и дезадаптирующего проявления как мигрени, так и эндометриоза. Исследование взаимосвязи клинических проявлений болевого синдрома у пациенток с эндометриозом и мигренью представляется важным, поскольку будет способствовать пониманию механизмов коморбидности данных заболеваний.
Цель исследования – анализ особенностей болевого синдрома у пациенток с мигренью и генитальным эндометриозом для уточнения нейрогенных механизмов их коморбидной связи.
Пациенты и методы. Всего на наличие мигрени было обследовано 125 пациенток, обратившихся к гинекологу по поводу эндометриоза. В соответствии с критериями включения в дальнейшем исследовании приняли участие 79 пациенток (средний возраст 34,68±7,11 года) с лапароскопически подтвержденным диагнозом «генитальный эндометриоз». Сформированы две сопоставимые по возрасту группы: основную составили 38 пациенток с эндометриозом и сопутствующей мигренью, группу сравнения – 41 пациентка с эндометриозом без мигрени. Всем пациенткам проводилось клиническое неврологическое исследование, анкетирование, УЗИ органов малого таза, оценка выраженности тазовой боли по индексу тазовой боли и определение уровня центральной сенситизации (ЦС) по опроснику CSI.
Результаты и обсуждение. Из 125 пациенток, обратившихся к гинекологу по поводу эндометриоза, 42,4% страдали сопутствующей мигренью, что подтверждает коморбидность данных заболеваний. Хроническая тазовая боль (ХТБ), дисменорея, диспареуния, дисхезия чаще встречались у пациенток с эндометриозом, страдающих мигренью; в группе сравнения было больше пациенток с бессимптомным течением эндометриоза. Пациентки двух групп не различались по представленности различных форм эндометриоза, что свидетельствует в пользу ведущей роли центральных механизмов в патогенезе болевого синдрома при коморбидности данных заболеваний. Кроме того, было показано статистически значимое увеличение представленности ХТБ и дисменореи у пациенток с хронической мигренью по сравнению с больными с эпизодической мигренью и пациентками без мигрени. Обнаружены значимо более высокие уровень ЦС по опроснику CSI и индекс тазовой боли у пациенток с хронической мигренью и эндометриозом, что свидетельствует о ключевой роли ЦС при коморбидности данных заболеваний.
Заключение. Феномен ЦС является одним из механизмов коморбидности мигрени и эндометриоза, способствует как усилению различных болевых проявлений эндометриоза, так и учащению приступов мигрени, тем самым вызывая выраженную дезадаптацию пациенток. Роль ЦС в коморбидности мигрени и эндометриоза открывает возможности для разработки комплексного междисциплинарного подхода в лечении данных заболеваний.
Цель исследования – изучение клинической эффективности и переносимости препарата нафтидрофурил (Дузофарм®) у пациентов с хронической ишемией головного мозга (ХИГМ).
Пациенты и методы. В открытом проспективном мультицентровом наблюдательном исследовании оценивали клиническую эффективность и переносимость лечения нафтидрофурилом у пациентов с ХИГМ. Для статистической оценки эффективности и переносимости нафтидрофурила были использованы данные 200 амбулаторных пациентов с ХИГМ I–II стадии, которые были включены в программу и получили полный курс лечения. Пациентам назначали нафтидрофурил в дозе 100 мг (2 таблетки) 3 раза в день. Базисная терапия, которую пациенты принимали до включения в наблюдательную программу, не отменялась. Оценка состояния пациентов проводилась по специально составленной анкете. Было запланировано четыре визита. Всем больным было проведено неврологическое обследование. Для изучения когнитивных функций и эмоционального состояния пациентов использовали следующие тесты и шкалы: тест Mini-cog, Краткую шкалу оценки психического статуса (КШОПС; Mini-Mental State Examination, MMSE), Шкалу самооценки тревоги Цунга, Шкалу субъективной оценки астении, Модифицированную балльную шкалу субъективных характеристик сна. Для оценки переносимости терапии регистрировались нежелательные реакции.
Результаты и обсуждение. На фоне терапии нафтидрофурилом отмечались значительное улучшение самочувствия и регресс жалоб пациентов. К концу курса лечения наблюдалось значимое улучшение по всем шкалам, что свидетельствовало об уменьшении выраженности нарушений когнитивных функций, астенических и легких тревожных расстройств. При выполнении теста Mini-cog доля пациентов, которые смогли запомнить и воспроизвести три слова без ошибок, увеличилась с 43 до 86%, задание «Рисование часов» – на 65%. Отмечено статистически значимое улучшение когнитивных функций по КШОПС на 1,2 балла. По Шкале самооценки тревоги Цунга количество пациентов с тревожностью уменьшилось на 24%, число пациентов с инсомнией значимо уменьшилось на 31% по сравнению с исходным уровнем.
Заключение. Полученные результаты показали высокую эффективность и целесообразность назначения нафтидрофурила пациентам с ХИГМ I–II стадии и артериальной гипертензией.
В качестве патогенетической терапии диабетической полиневропатии (ДПН) в нашей стране широко используются препараты α-липоевой кислоты.
Цель исследования – сравнение эффективности и безопасности применения пероральных и инъекционных форм препарата α-липоевой кислоты при ДПН.
Пациенты и методы. В исследование было включено 47 больных с верифицированным диагнозом ДПН, которые были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 23 пациента (10 мужчин и 13 женщин, средний возраст – 62,9±7,5 года), во 2-ю – 24 пациента (9 мужчин и 15 женщин, средний возраст – 65,5±7,9 года). Все пациенты получали Берлитион: 1-я группа – внутривенно по 600 мг в течение 14 дней, затем внутрь по 600 мг еще 16 дней; 2-я группа – внутрь по 600 мг в течение 30 дней. Результаты терапии оценивали с помощью цифровой рейтинговой шкалы (ЦРШ), шкалы оценки невропатической боли DN4 и шкалы неврологических симптомов NSS, данных электронейромиографии (ЭНМГ).
Результаты и обсуждение. Была установлена хорошая переносимость Берлитиона. Ни в одном случае не было выявлено нежелательных реакций и не возникло необходимости в отмене данного препарата. На 21-й день терапии определялись статистически значимые различия по показателям интенсивности боли (ЦРШ) у пациентов 1-й группы (p<0,05), у части из них (n=8) определялась положительная динамика клинических показателей в виде уменьшения выраженности гипестезии. В обеих группах была выявлена тенденция к улучшению параметров ЭНМГ в виде некоторого нарастания скорости распространения возбуждения и амплитуды М-ответов, однако эти изменения не достигали уровня статистически значимых. В то же время у 6 из 8 пациентов 1-й группы с положительной динамикой клинических показателей описанные изменения ЭНМГ коррелировали с уменьшением выраженности гипестезии. Достоверных изменений по шкале NSS через 3 нед терапии выявлено не было. К 30-му дню лечения статистически значимые изменения показателей интенсивности боли по сравнению с первоначальными значениями, но без достоверных межгрупповых различий были зафиксированы в обеих группах.
Заключение. Таким образом, Берлитион продемонстрировал свою эффективность в обеих группах пациентов, но в группе ступенчатой терапии положительный эффект наступал на 1 нед раньше. Отмечается целесообразность длительного (>1 мес) применения данного препарата при ДПН.
Хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия (ХВДП) является периферической невропатией, преимущественно моторной, с прогрессирующим или рецидивирующим течением. Астения – это состояние, характеризующееся физическим или ментальным ощущением недостатка энергии или мотивации к действию, зачастую присутствующее у пациентов с ХВДП.
Цель исследования – оценка выраженности астении у пациентов с ХВДП.
Пациенты и методы. Были обследованы 34 пациента, которые находились на стационарном лечении с доказанной ХВДП, соответствующей международным критериям EFNS/PNS. В исследуемую группу были включены пациенты с ХВДП, тогда как группу сравнения составили добровольцы без психиатрической патологии, компенсированные по соматическим заболеваниям.
Результаты и обсуждение. Было выявлено, что уровень астении у пациентов с ХВДП значительно выше, чем в норме. Примерно половина пациентов с ХВДП имеют выраженную астению. Однако уровень астении не коррелирует с тяжестью течения ХВДП.
Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о значимости астении у пациентов, страдающих ХВДП, которую необходимо учитывать при лечении данных больных.
COVID-19 ухудшает течение цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ), в том числе хронической ишемии головного мозга (ХИГМ). Препарат Актовегин давно и широко применяется в лечении ХИГМ, обладает антиоксидантным и эндотелиопротективным эффектом. Целесообразно изучить влияние терапии данным препаратом на клинические проявления ХИГМ у пациентов, перенесших COVID-19.
Цель исследования – оценить эффективность Актовегина в лечении ХИГМ у пациентов, перенесших COVID-19.
Пациенты и методы. В исследование было включено 440 пациентов (234 женщины и 206 мужчин), перенесших COVID-19 и страдающих ХИГМ, средний возраст которых составил 67,8 года (от 54 до 85 лет). Все пациенты были разделены на две группы по 220 человек (1-я группа – получавшие, 2-я – не получавшие Актовегин). Все пациенты наблюдались в течение 90 дней, их состояние оценивалось по выраженности клинических проявлений ХИГМ с помощью специальных шкал и опросников.
Результаты и обсуждение. Через 90 дней наблюдения в 1-й группе пациентов частота жалоб на когнитивные нарушения, расстройство сна, головокружение, астению, нарушения эмоционального состояния и головную боль была достоверно ниже, чем во 2-й группе (p<0,05). Средние показатели по Краткой шкале оценки психического статуса, по Монреальской шкале оценки когнитивных функций, по субъективной шкале оценки астении, по Шкале оценки субъективных характеристик сна Шпигеля улучшились значимо больше в 1-й группе пациентов, чем во 2-й (p<0,05). Отсутствие нарушений качества жизни и их минимальная выраженность наблюдались в 1-й группе у 77,9%, во 2-й группе – у 33,7% (р<0,001). Статистически значимые различия между группами пациентов наблюдались и в отношении нормализации эмоционального состояния по данным Шкалы Уэйкфилда и Шкалы Спилбергера–Ханина.
Заключение. На основе наблюдательного исследования отмечена эффективность Актовегина в лечении основных клинических проявлений ХИГМ у пациентов, перенесших COVID-19.
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
Статья посвящена одной из наиболее частых форм лобно-височной дегенерации – лобно-височным деменциям (ЛВД). Основные симптомы заболевания включают расторможенность, отсутствие эмпатии, обсессивно-компульсивную симптоматику, апатию, когнитивные нарушения, изменения аппетита и прогрессирующие изменения социального поведения. Параллельно этому развиваются личностные изменения, которые характеризуются снижением уровня самосознания и нарастающей психологической и социальной дезадаптацией пациентов в социуме.
Представлен клинический случай ЛВД у пациентки с выраженными изменениями в поведении и личностным расстройством. Женщина 52 лет поступила в отделение лечения алкоголизма в состоянии алкогольного опьянения и с симптомами психической спутанности. Со слов родственников удалось выяснить, что на фоне ежедневного употребления алкоголя пациентка стала груба, безразлична к окружению и собственным обязанностям, резко ограничила круг деятельности и общения, демонстрировала снижение памяти на текущие события. Патопсихологическое обследование определило отчетливое мотивационно-волевое снижение, неспособность больной к мобилизации психической активности, некритичность, безразличие. Рентгенологическая диагностика выявила изменения, характерные для нейродегенерации лобно-височного типа (преобладает атрофия лобных и височных долей). Описанный случай подтверждает, что злоупотребление алкоголем может маскировать органические нарушения, развивающиеся при системной атрофии головного мозга.
В настоящее время в различных регионах планеты выявляется обусловленный воздействием коронавирусной инфекции многократно повышенный в сравнении с предыдущими годами уровень распространенности депрессивных и тревожных расстройств. Среди предикторов их развития в условиях пандемии фигурируют: симптомы COVID-19, наличие в анамнезе психических расстройств, ограничительные меры, финансовые потери.
Представлены три клинических случая депрессивных расстройств в период пандемии COVID-19 с описанием анамнеза, соматического и психического статуса, психопатологической квалификацией состояния, обоснованием схемы терапии. Многофакторное стрессогенное воздействие пандемии COVID-19 спровоцировало экзацербацию депрессии у пациента с аффективным расстройством в анамнезе; развитие нозогенной депрессивной реакции деморализации у пациентки с коронавирусной пневмонией; утяжеление течения соматизированной дистимии у пациентки инволюционного возраста. Своевременное распознавание и лечение депрессии современными антидепрессантами способствовали достижению качественной ремиссии, повышению устойчивости к стрессу и улучшению качества жизни пациентов.
ОБЗОРЫ
В последние годы достигнут определенный прогресс в создании алгоритмов и стандартов терапии многих состояний, сопровождающихся головокружением. Современные возможности лечения вестибулярного головокружения складываются из постепенно расширяющегося арсенала лекарственных средств симптоматического и патогенетического действия. Среди препаратов для симптоматического лечения вестибулярного головокружения – вестибулярные супрессанты (антигистаминные средства, бензодиазепины и антагонисты кальция) и противорвотные средства (антагонисты дофамина и антагонисты серотониновых 5-HT3-рецеторы). Обсуждаются возможности применения в качестве патогенетических средств бетагистина и витамина D при рецидивирующем доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении; диуретиков, бетагистина (в том числе новой пролонгированной формы – Бетасерк® Лонг), глюкокортикоидов и гентамицина – при болезни Меньера; триптанов, бета-адреноблокаторов, трициклических антидепрессантов и антиконвульсантов – при вестибулярной мигрени; глюкокортикоидов, противовирусных средств и препаратов, ускоряющих вестибулярную компенсацию, – при острой односторонней периферической вестибулопатии (вестибулярном нейроните и синдроме Рамсея Ханта).
Появление новых препаратов, а также создание новых лекарственных форм, способствующих повышению приверженности пациентов назначенному лечению, позволяют повысить качество жизни пациентов, страдающих заболеваниями, которые еще недавно приводили к длительной нетрудоспособности или даже инвалидизации.
КОНСЕНСУС ЭКСПЕРТНОГО СОВЕЩАНИЯ
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Цель исследования – систематический компьютерный анализ научной литературы по вопросу взаимосвязи между эффектами витамина D и ноцицепции (включая воздействие недостаточности/дефицита витамина D на формирование болевого синдрома).
Материал и методы. По запросу «(pain OR nociception) AND (vitamin D OR cholecalciferol OR VITD OR CALCITRIOL OR HYDROXYVITAMIN OR DIHYDROXYVITAMIN OR ALPHACALCIDOL)» в базе данных биомедицинских публикаций PubMed найдено 2318 ссылок, в том числе 77 ссылок по альфакальцидолу. Компьютерный анализ данного массива публикаций был осуществлен посредством современных методов анализа больших данных, развиваемых в рамках топологического и метрического подходов к задачам распознавания/классификации.
Результаты и обсуждение. Систематический компьютерный анализ текстов 2318 исследований взаимосвязей между ноцицепцией и витамином D показал, что анальгетические эффекты витамина осуществляются посредством противовоспалительного действия, а также регулирования серотонинергической, дофаминергической и опиоидергической нейротрансмиссии. Сниженные уровни основного метаболита витамина D – 25(OH)D – в крови являются фактором риска снижения болевого порога при миалгии, фибромиалгии, артралгии, дорсалгии и ряда невралгий.
Заключение. У пациентов с нарушениями конвертации активных метаболитов витамина D в почках (прежде всего у пожилых) эффективность применения препаратов на основе холекальциферола снижена, что обусловливает необходимость использования активных форм витамина D.
Цель исследования – провести анализ ролей недифференцированной дисплазии соединительной ткани (нДСТ) при развитии заболеваний хряща и связочного аппарата.
Материал и методы. В настоящей работе представлены результаты анализа литературы по фундаментальным и клиническим исследованиям взаимосвязей между хондроитина сульфатом (ХС) и патологией соединительной ткани (СТ). Проведен анализ 922 публикаций по взаимосвязи ДСТ и ХС и 2249 публикаций по молекулам – рецепторам ХС. Эти массивы публикаций анализировались с использованием топологического и метрического подходов к анализу данных.
Результаты и обсуждение. Генетическая предрасположенность к нДСТ значительно усугубляется на фоне неадекватного питания, приводящего к дефициту определенных микронутриентов, поддерживающих реконструктивные процессы в СТ. Представлены результаты систематического анализа перспективности использования препаратов на основе стандартизированных субстанций ХС у пациентов с нДСТ. ХС является материалом для реконструкции СТ. ХС повышает активность факторов роста и снижает воспалительную деструкцию СТ (ингибирование секреции гистамина, провоспалительных хемокинов, Толл-подобных рецепторов и каскада NF-κB через воздействие на рецептор CD44).
Заключение. Фармакологические эффекты ХС указывают на важность использования стандартизированных форм ХС в терапии пациентов с нДСТ.
ЮБИЛЕЙ
ISSN 2310-1342 (Online)