ЛЕКЦИЯ
С развитием современных методов нейровизуализации их роль в диагностике эпилепсии становится все более значительной и заключается не только в выявлении патологии, играющей ключевую роль в эпилептогенезе, но и в содействии врачу-клиницисту в последующей формулировке диагноза, коррекции медикаментозной терапии, а в некоторых случаях – в решении вопроса о хирургическом лечении пациента. Приоритетной методикой в данном случае является магнитно-резонансная томография (МРТ), обладающая высокой чувствительностью и специфичностью в отношении локализации мелких и более крупных нарушений структуры головного мозга, а также включающая набор современных последовательностей, позволяющих получать важную диагностическую информацию о функциональном состоянии головного мозга. В настоящей статье освещены рекомендации Международной противоэпилептической лиги по проведению МРТ у пациентов с подозрением на эпилепсию, оценено назначение и дана краткая характеристика как структурных, так и функциональных импульсных последовательностей, наиболее часто включаемых в эпилептологический протокол. Рассмотрены основные патологические процессы и дана оценка анатомо-функциональных изменений структуры головного мозга, играющих важную роль в эпилептогенезе.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И МЕТОДИКИ
Цель исследования – сравнительная оценка клинической эффективности и переносимости монотерапии леветирацетамом (ЛЕВ) – референтным препаратом (рЛЕВ; кеппра, UCB Pharma, Бельгия) и воспроизведенным (вЛЕВ; эпитерра, TEVA, Израиль) – у подростков старше 16 лет и взрослых, больных фокальной эпилепсией (ФЭ), за период наблюдения 1 год.
Пациенты и методы. Пациенты были разделены на две группы: принимающих рЛЕВ (1-я группа, n=143) и вЛЕВ (2-я группа, n=63). Пациенты 2-й группы получали воспроизведенный препарат в монотерапии исходно, либо перешли на него с другого в пределах международного непатентованного наименования, либо были переведены на ЛЕВ с монотерапии другим противоэпилептическим препаратом (ПЭП) вследствие его неэффективности и/или плохой переносимости. Медиана дозы рЛЕВ составила 1000 мг/сут, вЛЕВ – 1500 мг/сут.
Результаты и обсуждение. Результаты клинического исследования свидетельствуют о высокой эффективности и отличной переносимости ЛЕВ в терапии ФЭ. Клиническая эффективность ЛЕВ в виде референтной и воспроизведенной форм на протяжении 12 мес наблюдения оказалась высокой и составила 82,5% для обеих лекарственных форм. Частота нежелательных явлений (НЯ) составила 17,5% как для рЛЕВ, так и для вЛЕВ. Медиана дозы ЛЕВ для 1-й группы пациентов составила 1000 мг/сут, а для второй – 1500 мг/сут. Более высокие дозы ЛЕВ во второй группе испытуемых были, вероятно, обусловлены большей длительностью заболевания у пациентов данной группы. У всех пациентов, получавших ЛЕВ, качество жизни было отличным или хорошим, а при переводе с других ПЭП даже наблюдалось его улучшение.
Заключение. Сопоставимость клинических результатов предполагает возможную взаимозаменяемость рЛЕВ и вЛЕВ, особенно при вынужденных ситуациях, связанных с перебоями в лекарственном обеспечении, однако эта замена должна производиться только после обязательного обсуждения данного вопроса с пациентом и освещения всех возможных последствий данной замены.
В последние годы изучается взаимосвязь эпилепсии и принимаемого противоэпилептического препарата (ПЭП) с менструальным циклом, избыточной массой тела и репродуктивными расстройствами у женщин. В связи с этим обращает на себя внимание топирамат как один из ПЭП, способствующих снижению массы тела, а не ее повышению.
Цель исследования – изучение эффективности/переносимости препарата топирамат у женщин репродуктивного возраста с нарушениями менструального цикла.
Пациенты и методы. Проанализирована группа пациенток (n=58) фертильного возраста (18–35 лет), длительно страдающих фокальной эпилепсией (ФЭ; n=44) или идиопатической генерализованной эпилепсией (ИГЭ; n=14) и получающих преимущественно комбинированную терапию двумя ПЭП. В 82,8% случаев у пациенток отмечалось повышение массы тела различной степени, у 51,7% имелись те или иные нарушения менструального цикла, однако у гинеколога женщины наблюдались в исключительных случаях. Замена одного из исходных ПЭП на топирамат либо добавление его в схему лечения в качестве дополнительного средства привело к существенному улучшению течения заболевания: ремиссия на период 12 мес была достигнута при ФЭ в 59,1% случаев, а при ИГЭ – в 78,6%.
Результаты. У 29,3% пациенток при применении битерапии, вторым препаратом в которой был топирамат, наблюдалось понижение массы тела не только в случае, когда она была исходно высокой, но и при изначально нормальном индексе массы тела (ИМТ). В 8,6% случаев среди всей проанализированной группы и у 16,7% пациенток с нарушением цикла была достигнута нормализация менструальной функции. Лишь у одной пациентки (1,7%) в итоге топирамат был отменен из-за выраженного критического снижения массы тела (ИМТ <15).
Обсуждение. Применение топирамата, обладающего широким спектром действия при различных типах припадков и формах эпилепсии, у пациенток с длительным анамнезом заболевания позволило добиться ремиссии припадков за период свыше 12 мес в 59,1% (ФЭ) и 78,6% случаев (ИГЭ). При этом в 1/3 всех наблюдений отмечено снижение массы тела на 3–13 кг (медиана – 6 кг) при применении топирамата в качестве моно- или битерапии. У 5 пациенток топирамат привел к нормализации менструальной функции, что составило 8,6% среди всех пациенток, а среди пациенток с нарушением цикла – 16,7%.
Заключение. Применение топирамата в терапии ФЭ или ИГЭ в моно- или битерапии, кроме существенного улучшения течения заболевания, может способствовать нормализации массы тела и менструального цикла. Авторы обращают внимание эпилептологов на необходимость мониторирования менструальной функции у женщин, страдающих эпилепсией.
Цель – изучить гендерные особенности сексуальности как одной из структурных центральных «Я»-функций у больных эпилепсией.
Пациенты и методы. Исследование было проведено на выборке из 102 человек при помощи «Я»-структурного теста Г. Аммона (Ich-Struktur-Test nach Ammon – ISTA, 1997).
Результаты и обсуждение. Данные исследования показали, что у больных эпилепсией женщин отмечается большая выраженность деструктивных и дефицитарных компонентов таких «Я»-функций, как агрессия, страх, внешнее и внутренне отграничение «Я», нарциссизм, дефицитарность в отношении сексуальности, в сравнении с нормативными данными. Это же зачастую отмечалось и на статистически достоверном уровне в сравнении с другими исследуемыми группами.
Заключение. Нарушение всех стержневых функций у больных эпилепсией женщин ведет к невозможности реализации зрелой сексуальности.
Изложены современные сведения об электроэнцефалографических особенностях юношеской миоклонической эпилепсии (ЮМЭ), современные данные о нейрофизиологии ЮМЭ в России и за рубежом.
Материалы и методы. Проведен литературный поиск доступных полнотекстовых публикаций, посвященных электроэнцефалографии и нейрофизиологии ЮМЭ в мире и в Российской Федерации, в российских и зарубежных базах данных.
Результаты и обсуждение. Анализ литературы показал наличие особенностей паттерна электроэнцефалографии у больных ЮМЭ, к которым следует отнести атипичную морфологию комплексов спайк-медленная волна, амплитудную асимметрию, фокальные разряды, фокальное начало пароксизмов, фокальное смещение пароксизмов и наличие генерализованного пароксизмального быстрого ритма.
Анализ литературы свидетельствует о необходимости информирования врачей неврологов первичного звена здравоохранения, клинических нейрофизиологов, эпилептологов об электроэнцефалографических особенностях ЮМЭ с целью своевременной диагностики заболевания, исключения назначения неадекватной терапии.
За последние десятилетия накоплен большой фактический материал, свидетельствующий о нейроэндокринных, биохимических, иммунных нарушениях при многих острых и хронических заболеваниях центральной нервной системы (ЦНС), включая эпилепсию, что способствовало рассмотрению воспалительной теории эпилептогенеза. Считается, что хронизации воспалительного процесса при эпилепсии способствуют активация микроглии и астроглиоз, сопровождающиеся повреждением нейронов. Основным постулатом такого рода работ является положение о том, что в основе воспаления в ЦНС лежит повреждение гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). Предполагается, что в этом процессе наибольшую роль играют цитокины, главным образом потому, что они являются природными про- и антиконвульсантами.
Пациенты и методы. Обследовано 160 больных эпилепсией (80 – с фармакорезистентной эпилепсией, 80 – с контролируемой эпилепсией) и 30 практически здоровых доноров. Производилась оценка уровней цитокинов в плазме и цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) – интерлейкина 1β (ИЛ1β), ИЛ2, ИЛ6, ИЛ8, ИЛ10, фактора некроза опухоли α (ФНОα), рецепторного антагониста ИЛ1β (RAIL1), растворимого рецептора ИЛ2 (рИЛ2Р), нейротрофического фактора мозга (BDNF), белка S-100 (S100b), С-реактивного белка (СРБ), альбуминов методом твердофазного иммуноферментного анализа. Статистический анализ проводился с помощью t-критерия Стьюдента и U-критерия Манна–Уитни. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение. Проведенное исследование показало, что у больных эпилепсией имеется существенное нарушение профиля цитокинов в плазме крови: повышены уровни провоспалительных цитокинов (ИЛ1β, ИЛ8 и ФНОα) и снижена концентрация RAIL1. Наличие повышенного уровня цитокинов ИЛ1β и ИЛ8 в ЦСЖ у больных эпилепсией свидетельствует о нарушении ГЭБ и существовании системного воспалительного процесса, а отсутствие RAIL1 – о снижении защитных факторов воспаления в крови и ликворе.
Цель – исследование и сравнительный анализ особенностей социальной адаптации при эпилепсии и мигрени у женщин репродуктивного возраста для определения социального бремени двух наиболее распространенных неврологических заболеваний.
Пациенты и методы. Настоящее исследование является продолжением проспективного наблюдательного неконтролируемого исследования, посвященного изучению побочных эффектов противоэпилептических препаратов на репродуктивное здоровье женщин при эпилепсии, проводимого с 2015 г. по гранту РФФИ №15-06-10816, а с 2018 г. – по гранту РФФИ №18-013-00222. Приводятся данные о сравнительной характеристике показателей социальной адаптации женщин репродуктивного возраста, страдающих эпилепсией (n=155) и мигренью (n=99).
Результаты и обсуждение. Выявлено, что больные эпилепсией женщины репродуктивного возраста имеют высокий уровень образования (лишь 7% не имели среднего специального или высшего образования). Безработными были 30%, инвалидность имели 23% пациенток. Мигрень в большей степени присуща работающим женщинам с высоким уровнем образования, не оказывает инвалидизирующего эффекта, однако значительно снижает социальную активность и обусловливает высокие показатели трудовой незанятости. Тяжесть основного бремени неврологической патологии определяется медицинскими и социальными показателями. При оценке эффективности лечения эпилепсии и мигрени должны учитываться не только медицинские данные, но и социальная адаптация пациентов, показатели которой относятся к критериям эффективности лечения.
Височная доля – самая эпилептогенная область мозга. У 90% пациентов с височной иктальной эпилептиформной активностью на электроэнцефалограмме существует вариабельный по длительности анамнез приступов. Магнитно-резонансная спектроскопия (МРС) может быть полезна в идентификации эпилептогенного фокуса у пациентов с эпилепсией без очевидной структурной патологии при нейровизуализации.
Цель исследования – систематизировать результаты ранее проведенных исследований по данному вопросу.
Материалы и методы. Проведен электронный поиск в двух англоязычных (Medline, PubMed) и одной русскоязычной (eLIBRARY.RU) базах данных. Поисковые запросы нашли 18 019 цитат, с помощью которых было отобрано 12 полнотекстовых статей.
Результаты и обсуждение. Основными критериями в диагностике височной эпилепсии с помощью МРC явилось снижение уровня N-ацетиласпартата (NAA), отношение NAA к креатину + холину (NAA/(Cr+Cho)) в той области головного мозга, где произошли гибель или повреждение нейронов, а также изменение уровня миоинозитола (MI), повышение уровня которого свидетельствует о наличии эпилептогенного очага, а понижение – о распространении патологической активности на соседние ткани.
Заключение. Этот обзор будет способствовать более качественной диагностике височной эпилепсии, а также прижизненному неинвазивному выявлению метаболических изменений в головном мозге задолго до развития структурной патологии.
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Мы сочли целесообразным опубликовать данное наблюдение в связи с редкостью прогрессирующих миоклонус-эпилепсий; затруднениями в диагностике, особенно на ранних стадиях заболевания (пациентка длительно наблюдалась с диагнозом «ювенильная миоклоническая эпилепсия»); относительной ролью генетического исследования, поскольку в приведенном случае оно не принесло результата, и, наконец, трудностью терапии и значительным вкладом в достижение определенного успеха современных противоэпилептических препаратов, в частности леветирацетама.
Приводится описание пациентки 3 лет 6 мес с SYNGAP1-ассоциированной энцефалопатией, проявляющейся симптоматической эпилепсией, задержкой психоречевого развития и аутизмом. Имелись сложности в дифференциальной диагностике, так как кроме мутации SYNGAP1, с2214_2217delTGAG de novo были выявлены гетерозиготная мутация гена BCKDHB (chr6:80910740G>A, rs386834233) и микродупликация сегмента 22-й хромосомы. Обсуждаются особенности течения и терапии эпилепсии при синдроме SYNGAP1. Наиболее эффективным лечением эпилепсии оказалось применение сочетания вальпроевой кислоты и окскарбазепина.
Эпилептические приступы требуют проведения дифференциальной диагностики с другими пароксизмальными состояниями, в том числе метаболическими судорогами. Разнообразные электролитные изменения могут приводить к нарушению функции центральной нервной системы, в том числе в виде судорожных приступов. В статье описаны электролитные нарушения, приводящие к развитию судорог, и их клинические особенности. Отдельно представлены синдромы, сопровождающиеся гипокальциемией, при которых возможно появление судорожных пароксизмов. Представлено три клинических наблюдения пациентов с гипокальциемическими судорогами. Приводятся рекомендации по диагностике и ведению больных с подозрением на метаболические судороги.
ОБЗОРЫ
Политика генерических замен лекарственных средств с целью снижения стоимости фармакотерапии была предложена ВОЗ в конце прошлого века, однако дискуссия об их экономических преимуществах не прекращается до настоящего времени. Наиболее активная дискуссия о целесообразности переключения пациента с эпилепсией с оригинатора на генерик развернулась в отношении противоэпилептических препаратов. В статье приводятся данные отечественных и зарубежных исследований о терапевтической эффективности и безопасности генериков антиконвульсантов по сравнению с оригинаторами и о влиянии генерических замен на стоимость противоэпилептической терапии. Подчеркивается значение качества генериков, их лекарственных форм и регуляторных требований, предъявляемых при регистрации генериков. Обсуждается проблема «генерической неустойчивости».
Обзор посвящен проблемам современного нейрохирургического лечения фармакорезистентных эпилепсий у взрослого населения в России и за рубежом. Литературный поиск проводился в отечественной и зарубежных базах данных за период 2010–2017 гг. В данный обзор были включены только полнотекстовые издания в количестве 58. По результатам поиска было выявлено, что, несмотря на достижения в области нейрохирургии фармакорезистентной эпилепсии и разработку новых хирургических методик, проблема данного заболевания остается не до конца разрешенной и сегодня. Об этом свидетельствует достаточно высокая частота распространенности в мире пациентов с послеоперационной фармакорезистентной к противоэпилептической терапии эпилепсией. Проведенный анализ литературы выявил, что средняя частота распространенности послеоперационной эпилепсии составляет 69%. Данный показатель может варьировать в зависимости от типа структурного эпилептологического поражения и его локализации в головном мозге. Однако, несмотря на бурное развитие хирургии эпилепсии, в настоящее время все еще имеет место низкая хирургическая активность в лечении пациентов с фармакорезистентной эпилепсией. Также немаловажное место занимает наличие послеоперационных осложнений, включая всевозможные инфекционные осложнения и неврологический дефицит. Учитывая достаточно высокий процент послеоперационной эпилепсии, нами был сделан вывод об актуальности разработки методик послеоперационной реабилитации пациентов с фармакорезистентной эпилепсией.
Обзор литературы посвящен знаниям и предубеждениям об эпилепсии, а также отношению к эпилепсии со стороны пациентов, родственников и общества в целом. Обсуждается стигма, связанная с этим заболеванием и оказывающая сильное воздействие на пациентов с эпилепсией и их семьи. Анализируются проблемы стигмы или связанных с ней понятий в разных странах.
ЮБИЛЕЙ
ISSN 2310-1342 (Online)