Рекомендации российских экспертов по диагностике и лечению лекарственно-индуцированной головной боли составлены на основании доказательной медицины, Международной классификации головных болей последнего пересмотра. Изложены основные сведения об эпидемиологии, факторах риска, патофизиологических механизмах, диагностике и наиболее эффективных лекарственных и немедикаментозных подходах к ведению пациентов с лекарственно-индуцированной головной болью. 

Среди лекарственных повреждений печени (ЛПП) холестатический тип по частоте встречаемости занимает второе место (от 20 до 40%), наиболее распространенным является гепатоцеллюлярный вариант (до 78%). В силу этой причины врачи разных специальностей, в том числе неврологи и психиатры, не мониторируют показатели холестаза, и лекарственноиндуцированное поражение печени с холестазом (ЛИППХ) остается нераспознанным. Актуальность данной проблемы высока, так как частота летальных исходов на фоне ЛИППХ лишь немногим уступает таковой при гепатоцеллюлярном типе; кроме того, ЛИППХ гораздо чаще принимает затяжное течение и при нем более высок риск развития хронических поражений печени.

Из лекарственных средств, применяемых в неврологии и психиатрии, «лидерами» по числу ЛИППХ являются антидепрессанты, как трициклические (амитриптилин, имипрамин), так и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС: пароксетин, сертралин, флуоксетин, циталопрам, эсциталопрам), антипсихотики (хлорпромазин, флуфеназин), противоэпилептические препараты (главным образом, карбамазепин).

В случае наличия у пациента в анамнезе ЛПП на какой-либо препарат следует выбрать другой препарат из этой группы с минимальным риском развития ЛПП. Если в анамнезе есть указание на ЛПП на прием антидепрессантов, рекомендуется выбрать СИОЗС. В процессе лечения необходимо контролировать не только активность трансаминаз и билирубина, но и показатели холестаза (щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза). 

Цель исследования – изучить в общеклинической практике эффективность и безопасность кладрибина в таблетках в качестве средства терапии иммунной реконституции высокоактивного рассеянного склероза (ВАРС).

Пациенты и методы. Два полных курса терапии получили 34 пациента с ВАРС, которые наблюдались в Московском центре рассеянного склероза в 2018–2021 гг. Диагноз ВАРС устанавливался при наличии двух и более обострений за год без терапии или одного обострения на фоне патогенетической терапии при наличии сопутствующих проявлений активности патологического процесса на МРТ. До начала терапии кладрибином средняя частота обострений составила 2,3 случая в год, т. е. у 34 больных в год суммарно было 78 обострения.

Результаты и обсуждение. В течение двух лет терапии среди всех 34 больных было зарегистрировано только два клинических обострения (по одному в первый и во второй год), средняя частота обострений составила 0,05 в год; в трех случаях отмечалось субклиническое обострение – новые Gd+-очаги на Т2-взвешенных изображениях на МРТ, всего событий – 0,15 в год. Существенных нежелательных явлений не отмечено.

Заключение. Кладрибин в таблетках является высоэффективным и безопасным методом лечения ВАРС. 

До 16–20% пациентов из числа всех перенесших черепно-мозговую травму (ЧМТ), независимо от степени ее тяжести, страдают от выраженной спастичности, когнитивных, вестибуломоторных и других двигательных нарушений. При этом данных, свидетельствующих об эффективности ботулинического нейротоксина (БоНТ) при лечении посттравматической спастичности, явно недостаточно.

Цель исследования – оценить терапевтическую эффективность миорелаксантов периферического действия (ботулинический нейротоксин типа А) при лечении посттравматической спастичности. Пациенты и методы. Обследован 21 пациент мужского пола в возрасте от 25 до 48 лет с посттравматическим спастическим гемипарезом (не менее 6 мес после травмы). В спастичные мышцы верхней и нижней конечностей вводили БоНТ (инкоботулотоксин) в дозе от 450 до 850 ЕД (в среднем 650 ЕД). Регистрация динамики показателей спастичности и пареза проводилась через 24±3 сут после инъекции БоНТ. Исследовались паттерны спастичности: приведение плеча, сгибание локтевого сустава, пронация предплечья, сгибание кисти и пальцев, приведение бедра, сгибание голени, сгибание стопы, сгибание пальцев стопы. Использовались оригинальные методики мануального тестирования (ММТ) спастичности, Шкала Тардье (TS), Модифицированная шкала Эшворта (MAS), Шкала оценки пареза (MRCS).

Результаты и обсуждение. Через 24±3 сут после введения инкоботулотоксина угол спастичности (xS) значимо уменьшился в 1,5–2 раза, а угол неврально-мышечной реактивности (xV3) значимо уменьшился на 15–30° во всех исследуемых паттернах. Изменения xV1 (растяжимость мышцы) и xA (сила мышцы) не были значимы. Нежелательных явлений отмечено не было. Применение ММТ и ТS показало свою эффективность и специфичность в диагностике спастичности и оценки эффективности БоНТ и динамике состояния мышц.

Заключение. Исследование показало целесообразность применения ММТ и TS в диагностике и оценке спастичности, а также эффективность и безопасность применения инкоботулотоксина (Ксеомин) в общих дозах от 450 до 850 ЕД в терапии спастичности верхней и нижней конечностей у пациентов с последствиями ЧМТ. 

Эпидемиологические исследования демонстрируют сильную связь между депрессией и церебральной микроангиопатией (ЦМА), ассоциированной с артериальной гипертензией (АГ) и церебральным атеросклерозом, однако патогенетические механизмы, обусловливающие эту связь, исследованы не в полной мере.

Цель исследования – оценка взаимосвязи между уровнем периферических маркеров эндотелиального воспаления и уровнем депрессии у пациентов с ЦМА.

Пациенты и методы. У 262 пациентов с ЦМА проводили оценку уровня периферических маркеров эндотелиального воспаления методом иммуноферментного анализа, оценку выраженности депрессии – по шкале HADS. У всех пациентов осуществлялась коррекция антигипертензивной, антитромбоцитарной, антикоагулянтной, гиполипидемической, сахароснижающей терапии. Наблюдение за пациентами продолжалось 3 мес с оценкой динамики клинических и лабораторных показателей.

Результаты и обсуждение. При проведении сравнительного анализа в группе пациентов с клинически значимой депрессией (n=146) уровень С-реактивного белка (СРБ) составил 6,11 мг/л, моноцитарного хемоатаксического фактора-1 (МСР-1) – 2,02 нг/мл, что статистически значимо отличалось от группы пациентов c субклинически значимой депрессией (n=116): СРБ – 2,03 мг/л, МСР-1 – 0,66 нг/мл (р0,05). При проведении корреляционного анализа показано наличие прямой сильной статистически значимой линейной связи между выраженностью депрессии и уровнем СРБ (коэффициент корреляции r=0,85; p˂0,05). Аналогичный статистически значимый показатель коэффициента корреляции выявлен между выраженностью депрессии и уровнем МСР-1 – обнаружена прямая сильная линейная зависимость (r=0,8; p˂0,05). При оценке отношения шансов выявлено, что повышенные значения периферических маркеров эндотелиального воспаления связаны с клинически значимой депрессией. Применение препаратов, направленных на коррекцию основных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, способствовало значимой нормализации уровней периферических маркеров воспаления (р<0,05), что сопровождалось редукцией депрессивной симптоматики у пациентов с ЦМА без использования специфической антидепрессивной терапии. Заключение. Проведенное исследование выявило связь между измененными уровнями периферических маркеров воспаления и выраженностью депрессии у пациентов с ЦМА, ассоциированной с АГ и церебральным атеросклерозом. Нормализация значений периферических маркеров эндотелиального воспаления способствовала восстановлению эмоционального фона>˂0,05), что сопровождалось редукцией депрессивной симптоматики у пациентов с ЦМА без использования специфической антидепрессивной терапии.

Заключение. Проведенное исследование выявило связь между измененными уровнями периферических маркеров воспаления и выраженностью депрессии у пациентов с ЦМА, ассоциированной с АГ и церебральным атеросклерозом. Нормализация значений периферических маркеров эндотелиального воспаления способствовала восстановлению эмоционального фона. 

Болезнь Паркинсона (БП) является многофакторным нейродегенеративным заболеванием. В последние десятилетия растет интерес к выявлению ранних доклинических симптомов болезни и поиску их лабораторных маркеров.

Цель исследования – изучить взаимосвязь между уровнем витамина D, показателями фосфорно-кальциевого обмена и клиническими проявлениями БП.

Пациенты и методы. У 138 пациентов с БП были оценены сывороточные уровни суммарного витамина D (VD), а также общего кальция, ионизированного кальция, щелочной фосфатазы (ЩФ), неорганического фосфора, паратиреоидного гормона (ПТГ). Тяжесть заболевания верифицирована согласно критериям Хен–Яра, клинические симптомы болезни верифицированы с помощью Унифицированной шкалы оценки БП (UPDRS), а также по Шкале качества жизни (КЖ) пациентов с БП (PDQ-39), Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS) и Шкале депрессии Бека, оценки когнитивных функций (КФ) по MoCA. Затем был проведен анализ влияния уровня витамина D и других показателей фосфорно-кальциевого обмена на выраженность клинических симптомов БП.

Результаты и обсуждение. У пациентов с БП выявлено статистически значимое влияние показателей фосфорно-кальциевого обмена на КФ, оцениваемые по шкале MoCA и подшкале PDQ-39 «Когнитивные функции». Выявлено совместное прямое влияние уровней витамина D (β=0,111; р=0,002), ПТГ (β=0,02; р=0,037) и обратное влияние ЩФ (β=-0,028; р=0,027) на КФ. Выявлено прямое влияние уровня неорганического фосфора (β=5,932; p=0,001) и ЩФ (β=0,055; p=0,025) на КЖ пациентов с БП.

Заключение. Когнитивное снижение у пациентов с БП напрямую связано с уровнем витамина D и ПТГ. В то же время чем ниже КЖ пациентов с БП, тем ниже уровень витамина D в сыворотке крови, что может служить ранним предиктором когнитивного снижения у пациентов с БП. 

На протяжении последних двух лет медицинские работники ежедневно, рискуя жизнью, спасают пациентов, заболевших COVID19. В таких условиях одной из наиболее значимых проблем стал рост психопатологических нарушений в данной социальной группе. Однако на сегодняшний день в России не существует валидированного специфического опросника, позволяющего быстро и эффективно выявить медицинских работников c высоким уровнем стресса и тревоги в условиях эпидемии.

Цель исследования – валидация русскоязычной версии шкалы «Стресс и тревога во время вирусной эпидемии – 9-пунктный опросник» (Stress and Anxiety to Viral Epidemics – 9 items, SAVE-9).

Пациенты и методы. Данное исследование представляет собой поперечный онлайн-опрос 1090 медицинских работников, находившихся в «красной зоне». Стресс и тревога оценивались с помощью шкалы SAVE-9 и Опросника генерализованного тревожного расстройства (ГТР-7) соответственно. Метод главных компонент с ротацией варимакс был проведен для оценки факторной структуры шкалы SAVE-9. Для изучения валидности шкалы SAVE-9 по сравнению с ГТР-7, а также для определения оптимальной границы отсечения использовалась ROC-модель.

Результаты и обсуждение. Метод главных компонент показал двухфакторную структуру шкалы SAVE-9. Фактор 1 был ассоциирован с тревогой и соматическими симптомами, фактор 2 – с социальным стрессом. Альфа Кронбаха равнялась 0,787. По результатам ROC-анализа общий балл по шкале SAVE-9 c высокой степенью значимости предсказывал значение по шкале ГТР-7. Площадь под кривой (AUC) составляла 0,808; 95% доверительный интервал 0,768–0,847 (p=0,0001), что соответствовало хорошему качеству модели. Соответствующая граница отсечения была определена как 18 баллов.

Заключение. Нами была продемонстрирована валидность нового шкалы SAVE-9, который можно использовать в качестве специфического метода скрининга для определения высокого уровня тревоги и стресса у медицинских работников во время вспышки вирусного заболевания. 

Цель исследования – оценка эффективности терапии атипичной депрессии (АтД) в зависимости от ее нозологической принадлежности: в рамках биполярного аффективного расстройства (БАР), рекуррентного депрессивного расстройства (РДР) и психогенной депрессии (ПД).

Пациенты и методы. Обследовано 250 пациентов с депрессией, из которых отобрано 77 человек с симптомами, соответствующими АтД, из них 35 – с БАР, 18 – с РДР и 24 – с ПД. Пациенты всех трех групп получали монотерапию антидепрессантом (Ад) либо нормотимиком (Нт), либо комбинацию Ад и нейролептика (Нл), Ад и Нт, Нт и Нл, а также комбинацию Ад, Нл и Нт. Состояние пациентов оценивали клинически с использованием специально разработанного опросника, а также с помощью психометрических шкал MADRS и CGI в начале исследования и затем на 2, 3, 4, 6, 12-й неделе терапии. Оценка удовлетворенности качеством жизни проводилась по шкале Q-LES-Q-SF (Scoring the Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire) в начале лечения и на 12-й неделе терапии.

Результаты и обсуждение. При лечении пациентов с АтД во всех группах наиболее эффективными оказались схемы, включавшие Ад. Доля респондеров среди получавших Ад при БАР (75% и более) значимо больше, чем среди не получавших (˂ 50%). В группах РДР и ПД пациенты значимо лучше отвечали на монотерапию Ад (РДР – 93,2%; ПД – 91,5%) по сравнению с другими схемами. Наиболее часто применяемым (31,8%) и эффективным во всех группах оказался агомелатин. Также высокую эффективность продемонстрировали эсциталопрам, вортиоксетин и венлафаксин (p˂ 0,05), показавшие хорошую переносимость и отсутствие побочных эффектов, усиливающих основные симптомы, характеризующие АтД. Из антипсихотических средств в сочетании с Ад значимо более эффективным оказался сульпирид у пациентов с ПД (p˂ 0,05). Самые высокие показатели удовлетворенности качеством жизни были достигнуты в группе БАР, самые низкие – у пациентов с ПД (p˂ 0,05), что косвенно свидетельствует о качестве ремиссии, которое обусловлено не только степенью редукции депрессивной симптоматики, но и субъективным восприятием пациентами своего психического состояния.

Заключение. Включение Ад в схему лечения АтД значительно повышает его эффективность у пациентов всех групп, включая БАР. Терапию АтД следует проводить не только с учетом ее клинической картины и тяжести, но и в зависимости от нозологической принадлежности заболевания, особенностей его течения. При назначении препаратов необходимо учитывать спектр нежелательных эффектов, особенно усиливающих симптомы самой АтД. 

Идиопатическая невропатия лицевого нерва (НЛН), или паралич Белла, характеризуется развитием манифестного неврологического дефекта и выраженным снижением качества жизни больных.

Целью открытого наблюдательного исследования была оценка эффективности и безопасности применения препарата ипидакрин у пациентов с НЛН.

Пациенты и методы. В исследование вошли 35 пациентов с НЛН, которые были разделены на две группы. Терапия в основной группе (n=20) включала базовую схему (глюкокортикоиды, витамины группы В, пентоксифиллин, глицин, комплекс немедикаментозных методов лечения), а также антихолинэстеразный препарат ипидакрин (Ипигрикс). Лечение пациентов контрольной группы (n=15) ограничивалось базовой схемой. Общая длительность периода наблюдения составила 6 мес. Оценка эффективности терапии проводилась с помощью шкал House–Brackmann, FaCE (Facial Clinimetric Evaluation), SAQ (The Synkinesis Assessment Questionnaire), электронейромиографии (ЭНМГ) и определения числа пациентов с показаниями к ботулинотерапии.

Результаты и обсуждение. Через 6 мес терапии в основной группе больных по данным шкал House–Brackmann (1,4±0,5), FaCE (90±9,8) и по результатам ЭНМГ наблюдалось более значимое восстановление функций лицевого нерва по сравнению с группой контроля (House–Brackmann – 1,9±0,7 балла, FaCE – 78±11,8 балла; p<0,05). Межгрупповых различий по шкале SAQ (основная группа – 42,1±16,1 балла, контрольная – 48,6±12,9 балла; p=0,203) и количеству пациентов с показанием к ботулинотерапии не было. Предикторами развития синкинезий были выраженное поражение ветвей n. facialis в дебюте заболевания по данным клинического обследования (4 и 5 баллов по шкале House–Brackmann), I степень тяжести по ЭНМГ, болевой синдром >75 мм по визуальной аналоговой шкале, плохое восстановление функции лицевого нерва в первый месяц терапии (3 и 4 балла по шкале House–Brackmann).

Заключение. Применение ипидакрина в комплексной терапии больных с НЛН улучшает эффективность восстановления функции лицевого нерва через 6 мес без увеличения риска развития патологических синкинезий. 

Около 60% женщин отмечают менструально-ассоциированные приступы мигрени, которые характеризуются более высокой интенсивностью и длительностью, а также более выраженной резистентностью к лечению. Зачастую у данных пациенток профилактическое лечение с помощью препаратов для купирования менструальных приступов – нестероидных противовоспалительных средств и триптанов – затруднено вследствие высокого риска развития лекарственно-индуцированной головной боли. В связи с наличием гормонального триггера в виде перименструального снижения эстрогена длительное время изучается влияние гормональных контрацептивов на приступы мигрени. В статье обсуждаются результаты исследований, указывающие на успешное применение определенных схем гормональной терапии, особенно у пациенток с сопутствующей гинекологической патологией или у женщин, применяющих данные гормональные препараты в целях контрацепции. 

Настоящий научный обзор освещает результаты отечественных и зарубежных работ, направленных на изучение биологических аспектов нарушения контроля агрессивных импульсов. Анализируется роль серотонинергической, дофаминергической, норадренергической и глутаматергической систем, а также нейроэндокринных механизмов в формировании проявлений агрессии. Обсуждается противоречивость современных представлений о нейрохимической природе агрессивного поведения. Обосновывается актуальность определения биологических маркеров общественной опасности. Рассматриваются вопросы психофармакотерапии агрессивного поведения. 

Проблемы со сном широко распространены среди пациентов, страдающих психическими расстройствами. Нарушения сна, прежде всего инсомния, особенно часто встречаются при депрессии. Пациенты с депрессией предъявляют разнообразные жалобы на расстройства сна, которые часто подтверждаются при полисомнографическом исследовании. Большинство антидепрессантов ухудшают сон, поэтому препараты, способствующие его восстановлению, представляют особую ценность для клинической практики. Агомелатин (вальдоксан) обладает способностью быстро улучшать ночной сон у пациентов с депрессией, что проявляется в облегчении засыпания, увеличении общей продолжительности сна, длительности быстроволнового (REM) и медленноволнового (SWS) сна, а также улучшении дневного функционирования. 

Для лечения хронической неспецифической поясничной боли (люмбалгии) рекомендуется комбинированный подход, включающий лекарственные и нелекарственные методы. Высокой доказанной эффективностью при хронической люмбалгии обладают кинезиотерапия и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Кинезиотерапия включает тренинг правильных поз, обучение правильному двигательному режиму в течение дня, комплекс лечебной гимнастики и дыхательных упражнений, постизометрическую релаксацию и другие виды физических упражнений. НПВП уменьшают боль, улучшают функциональное состояние и могут повышать приверженность пациентов кинезиотерапии, облегчая болевой синдром уже в первые дни лечения. Выбор конкретного НПВП проводится индивидуально, с учетом сочетанных заболеваний и риска развития возможных побочных эффектов. Обсуждается применение мелоксикама (Мовалиса) при боли в спине. 

Guillain-Barre’ syndrome (GBS) is an acute autoimmune, inflammatory, demyelinating disease affecting the peripheral nervous system, responsible for a typical ascending flaccid paralysis with the classic albuminocytological dissociation in the cerebrospinal fluid. Its occurrence during pregnancy is a rare eventuality. Through the clinical observation of a 33-year-old pregnant woman who had GBS during third trimester and a literature review, we will study the clinical, diagnostic, therapeutic and maternal-fetal prognostic aspects of this pathology during pregnancy. 

Полиморфизм клинических проявлений коронавирусной инфекции нередко создает для врача большие диагностические трудности, особенно у больных с преобладанием неврологических симптомов. Среди последних особое место занимают невропатии краниальных нервов, которые могут быть одним из первых симптомов заболевания или же проявляться на фоне развернутой клинической картины. Нарушение обоняния и вкуса считается ранним проявлением инфекции SARS-CoV-2. Подобно вовлечению обонятельной луковицы, описано множественное поражение черепных нервов (например, VII, VI и III). У пациентов с множественной невропатией краниальных нервов, ассоциированной с COVID-19, чаще наблюдается частичное восстановление нарушенных функций. В статье представлено описание и обсуждение редкого клинического случая множественной невропатии краниальных нервов, ассоциированной с COVID-19, с последовательным вовлечением в патологический процесс обонятельных (I), правого зрительного (II) нервов, лобной ветви тройничного (V) нерва, лицевых (VII) и подъязычных (XII) нервов. Приведены данные о клинических проявлениях и диагностических критериях этой формы патологии. 

Неврологические симптомы могут быть проявлением онкологического заболевания как при непосредственном вовлечении нервной системы (инвазия опухоли, метастазирование, компрессия нервной ткани новообразованием), так и при ее опосредованном повреждении у пациентов с паранеопластическими синдромами. Неврологические проявления при данном синдроме чаще вызывают новообразования, продуцирующие нейроэндокринные белки (мелкоклеточный рак легкого, нейробластома) или вовлекающие органы иммунной системы (тимомы, лимфомы, плазмоцитомы). Иногда паранеопластический синдром опережает выявление и верификацию опухоли, поэтому онкопоиск может быть успешной диагностической тактикой у пациентов с неврологическими симптомами неустановленный этиологии.

В качестве иллюстрации такого диагностического подхода в данной статье представлено клиническое наблюдение пациентки с множественной невропатией черепных нервов в дебюте злокачественной тимомы. Симптомы множественной невропатии развились у 20-летней пациентки в течение 2 мес, предшествующих госпитализации в стационар. Дифференциально-диагностический ряд включал в себя инфекционные, аутоиммунные, сосудистые заболевания, болезни, проявляющиеся гиперостозом костей черепа, а также онкологические заболевания. Магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастным усилением выявила патологическое накопление контрастного вещества глазодвигательными, тройничными, преддверно-улитковыми и блуждающими нервами. При компьютерной томографии органов грудной и брюшной полости выявлены признаки новообразований средостения, правого легкого, печени, правого надпочечника и левой почки. Прижизненное патолого-анатомическое исследование материала, полученного с помощью видеоторакоскопической биопсии из новообразования средостения, выявило злокачественную тимому. Пациенты с множественными краниальными невропатиями нередко встречаются в неврологической практике. Установление причины данного состояния является сложной медицинской задачей ввиду большого количества заболеваний, с которыми будет необходимо провести дифференциальную диагностику. 

Приведено описание семейного случая туберозного склероза (ТС), осложненного COVID-19. Присоединение COVID-19 отягощает течение ТС и может приводить к неблагоприятному исходу. Рассмотрена роль mTORC1 (mechanistic/mammalian Target of Rapamycin Complex 1) в развитии и функционировании нервной системы и в патогенезе ТС и COVID-19, в частности в поражении головного мозга и легких. Показано, что у больных ТС присоединение COVID-19 утяжеляет течение эпилепсии. Отмечено, что наличие лимфангиолейомиоматоза может предрасполагать к проникновению вируса SARS-CoV-2 в легкие вследствие повышенной экспрессии ACE2 и TMPRSS2 в пневмоцитах II типа и отягощать прогноз. Рассмотрены вопросы прекращения/продолжения терапии эверолимусом у больных ТС при присоединении COVID-19. 

Представлено описание клинического случая функционального писчего спазма. Заболевание проявлялось в виде болезненности и напряжения в правой кисти при письме, в связи с чем предполагалась кинезиогенная дистония по типу писчего спазма. Однако характер двигательного рисунка, а также имеющиеся дополнительные проявления позволили предположить невротическую природу гиперкинеза. Психиатром установлено сочетанное конверсионное двигательное и недифференцированное соматоформное расстройство в рамах динамики личности драматического кластера в инволюционном возрасте. Была проведена когнитивно-поведенческая терапия, использовался перициазин с положительным эффектом. Обсуждаются особенности собственно гиперкинеза и психического статуса, позволяющие дифференцировать кинезиогенную форму дистонии (писчий спазм) и функциональное двигательное расстройство.