Preview

Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика

Расширенный поиск
Том 9, № 1 (2017)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.14412/2074-2711-2017-1

ЛЕКЦИЯ

4-10 503
Аннотация

Наиболее частой причиной боли в плечелопаточной области является периартроз плечевого сустава. Термин «плечелопаточный периартроз» объединяет поражения как мышц, так и собственно капсулы сустава. В повседневной клинической практике более обосновано разграничение периартикулярных поражений на патологию вращающей манжеты (rotator cuff pathology) и поражение собственно капсулы (frozen shoulder). Диагноз ставится на основании клинических данных. В подавляющем большинстве случаев эффективна консервативная терапия, по особым показаниям выполняют хирургическое вмешательство. Лучшие результаты дает комплексное лечение, включающее фармакотерапию (нестероидные противовоспалительные препараты, периартикулярное введение глюкокортикоидов и местных анестетиков) и немедикаментозные методы (мануальная терапия с высокоамплитудной мобилизацией сустава, постизометрическая релаксация, активная гимнастика).

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И МЕТОДИКИ

11-19 401
Аннотация

Селективные серотонинергические антидепрессанты мультимодального рецепторного действия – новая группа антидепрессантов, к которой относятся тразодон и вортиоксетин. Данные об их эффективности при лечении эндогенной депрессии (большого депрессивного расстройства) в настоящее время представляются довольно неопределенными. Прямые сравнительные исследования эффективности терапии тразодоном и вортиоксетином не проводились.

Цель настоящего метаанализа – сравнение эффективности терапии тразодоном и вортиоксетином при лечении больных эндогенной депрессией на основании статистического обобщения результатов исследований эффективности применения каждого антидепрессанта в отдельности.

Материал и методы. На основании критериев отбора из базы данных PubMed было выбрано 7 двойных слепых рандомизированных плацебоконтролируемых исследований эффективности терапии тразодоном или вортиоксетином у больных эндогенной депрессией. Исследования были разделены на две группы в зависимости от сопоставимости исходных выборок больных, методов оценки их состояния и длительности наблюдения. Сравнение эффективности терапии тразодоном и вортиоксетином проводилось на основании определения статистической значимости различий соотношения числа респондеров/нонреспондеров или ремиттеров/нонремиттеров в 1-й и 2-й группах отдельно.

Результаты. 1) Сравнение показателей эффективности 8-недельной терапии в 1-й группе исследований: а) терапия тразодоном в средней дозе около 300 мг/сут значимо чаще, чем терапия вортиоксетином в средней дозе около 9 мг/сут, приводит к ослаблению депрессивной симптоматики до уровня отнесения больных в категорию респондеров; б) терапия тразодоном в средней дозе около 300 мг/сут значимо чаще, чем терапия вортиоксетином в средней дозе около 9 мг/сут, вызывает ослабление депрессивной симптоматики до уровня отнесения больных в категорию ремиттеров; в) терапия тразодоном в средней дозе около 300 мг/сут и терапия вортиоксетином в средней дозе около 18,5 мг/сут приводит к сопоставимому ослаблению депрессивной симптоматики до уровня отнесения больных в категории респондеров или ремиттеров. 2) Сравнение показателей эффективности 6-недельной терапии во 2-й группе исследований: терапия тразодоном в средней дозе около 300 мг/сут статистически значимо реже, чем терапия вортиоксетином в средней дозе около 7,5 мг/сут, сопровождается ослаблением депрессивной симптоматики до уровня отнесения больных в категорию респондеров. Валидность результатов сравнения эффективности терапии во 2-й группе исследований ограничена неполной сопоставимостью клинических и демографических характеристик исходных выборок больных.

Заключение. Полученные данные свидетельствуют о большей эффективности тразодона (в дозе 300 мг/сут) по сравнению с вортиоксетином (в диапазоне доз от 5 до 10 мг/сут) и сопоставимой эффективности тразодона (в дозе 300 мг/сут) и вортиоксетина (в дозе от 15 до 20 мг/сут) при лечении больных эндогенной депрессией.

20-26 124
Аннотация

При ишемическом инсульте потенциал реабилитации зависит как от локализации и величины инфаркта мозга, так и от многих других факторов, обеспечивающих восстановление функционирования нейронов области «ишемической полутени». Нарушения дыхания во сне (НДС) проявляются интермиттирующими эпизодами апноэ и гипопноэ, сопровождающимися гипоксемией и тканевой гипоксией, и могут замедлять раннее функциональное восстановление больных.

Цель исследования – изучить влияние НДС на раннее неврологическое восстановление у пациентов с ишемическим инсультом и определить предикторы неблагоприятного функционального исхода.

Пациенты и методы. Обследовано 56 пациентов (24 мужчины и 32 женщины, средний возраст – 62±15 лет) с ишемическим инсультом. Всем пациентам выполняли магнитно- резонансную томографию головного мозга. Неврологический дефицит оценивали с помощью шкалы NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), модифицированной шкалы Рэнкина (mRS) при поступлении и через 3 нед. С целью выявления НДС выполняли кардиореспираторное мониторирование на 2–5-е сутки заболевания. Регистрировали общее число эпизодов НДС, апноэ, гипопноэ, индекс апное – гипопноэ (ИАГ), индекс гипоксемии (ИГ) и суммарное время, при котором артериальная сатурация была <90% (время десатурации <90%).

Результаты и обсуждение. Исходно медиана оценки по NIHSS составила 6 (4; 10) баллов, по mRS – 3 (2; 5) балла. Через 3 нед средний балл по NIHSS равнялся 3 (1,5; 5), по mRS – 1 (0; 3). В зависимости от степени достигнутой функциональной независимости больные были разделены на две группы: 1-я группа (n=40) – оценка по mRS ≤2 баллов (функционально независимые); 2-я группа (n=16) – оценка по mRS ≥3 баллов (нуждающиеся в посторонней помощи/уходе). Группы были сопоставимы по возрасту, полу, локализации инфаркта мозга, выраженности атеросклероза сосудов головы, частоте кардиальной патологии. Вместе с тем во 2-й группе исходно имели место большая тяжесть неврологического дефицита (р=0,001), дыхательных расстройств (p<0,04) и чаще большие и средние очаги (р=0,01). Для подтверждения роли факторов, рассматриваемых в качестве предикторов неблагоприятного функционального прогноза, и выявления их конкретного вклада в исход выполнен дискриминантный анализ с включением в модель характеристик больных, имевших различие в двух группах. Показана прогностическая значимость исследованной модели в целом в отношении раннего функционального восстановления больных. При этом только количество эпизодов апноэ продемонстрировало собственную значимость как предиктора неблагоприятного прогноза.

Заключение. Установлено, что число эпизодов апноэ в ночные часы >123 сопряжено с худшим функциональным восстановлением. Результаты сопоставительного анализа позволяют принять в качестве пороговой величины, сопряженной с неблагоприятным функциональным восстановлением в ранние сроки, ИАГ≥25/ч-1. Именно таких пациентов можно рассматривать как кандидатов для раннего применения СРАР-терапии (терапия постоянным положительным давлением в дыхательных путях) с целью улучшения раннего функционального восстановления.

27-33 220
Аннотация

Цель исследования – анализ особенностей функциональной нейроанатомии движений у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ) при разной выраженности двигательного дефекта в сопоставлении с таковой у здоровых для изучения нейропластичности мозга как основы компенсации.

Пациенты и методы. У 28 пациентов с ТЧМТ были проанализированы изменения церебральной гемодинамики при активном сжимании пальцев правой руки в кулак по данным функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ, 3Т). Группу контроля составили 17 здоровых испытуемых. В фМРТ-ответах определяли процент представленности отдельных структур мозга, участвующих в обеспечении движения, а также объем (Vox) их активации.

Результаты. В группе больных выявлена тенденция к нарастанию диффузности фМРТ-ответа с появлением нетипичных для здоровых испытуемых при двигательной нагрузке зон активации (левая лобная и теменная области, а также затылочные и височные отделы полушарий). Эта тенденция более ярко проявлялась у пациентов с правосторонним гемипарезом.

Заключение. Результаты работы уточняют имеющиеся представления о нейрофизиологических механизмах нарушения и компенсации двигательных функций при черепно-мозговой травме, что важно для разработки и совершенствования методов нейрореабилитации. Получено подтверждение выдвинутой ранее Е.В. Шаровой и соавт. (2014) гипотезы о возможном активном участии экстрапирамидной системы в компенсации посттравматического двигательного дефекта.

34-38 126
Аннотация

Цель исследования – сравнительный анализ закономерностей функциональной специализации полушарий у больных с локальными опухолевыми поражениями головного мозга и здоровых участников.

Пациенты и методы. У 40 больных (20 мужчин и 20 женщин) с локальными опухолевыми односторонними поражениями головного мозга (астроцитомы, глиомы, метастазы) в возрасте 19–60 лет (средний возраст – 33±9,2 года) исследовали функциональную специализацию полушарий для речевых и зрительно-перцептивных функций при выполнении когнитивных заданий с применением метода функциональной транскраниальной ультразвуковой допплерографии. Полученные данные сравнивали с таковыми у 57 здоровых (средний возраст – 28±5,1 года). Все участники были праворукими.

Результаты. Выявлено более выраженное усиление скорости кровотока (СК) при выполнении вербальных когнитивных заданий в сосудах левого полушария (ЛП) и более выраженное усиление СК при выполнении невербальных когнитивных заданий в сосудах правого полушария (ПП). Наблюдались те же тенденции в соотношениях усиления СК между ЛП и ПП при выполнении когнитивных заданий, которые ранее были обнаружены у здоровых участников.

39-41 74
Аннотация

Цель исследования – изучение мнения жителей Республики Тыва о формировании здорового образа жизни с целью профилактики инсульта.

Пациенты и методы. Проведено анкетирование 302 пациентов (125 мужчин и 177 женщин, средний возраст – 56,68±2,85 года), госпитализированных в отделение неврологии Республиканской больницы №1 с диагнозами: «острое нарушение мозгового кровообращения», «дисциркуляторная энцефалопатия», «последствия острого нарушения мозгового кровообращения», «вегетососудистая дистония».

Результаты. Как показали результаты анкетирования, 17,55% пациентов затруднились ответить на вопрос, что входит в понятие «здоровый образ жизни». Никто из опрошенных не посещал постоянно спортивные секции, редко посещали – 11,26%. Курили 47,35% пациентов, злоупотребляли алкоголем 14,62%. Регулярно занимались физической культурой 7,95% респондентов. В ежедневном пищевом рационе лишь у 8,61% пациентов присутствовали овощи и фрукты. Рыбу употребляли не более 1 раза в 2 мес большинство опрошенных. Ежедневно совершали пешие прогулки на расстояния более 5 км лишь 8,61% пациентов, ежедневно занимались физическим трудом 17,88%.

Заключение. Для внедрения принципов здорового образа жизни в Республике Тыва необходимо проведение целенаправленных профилактических мероприятий.

42-49 234
Аннотация

Цель исследования – оценка тройственного эффекта этилметилгидроксипиридина сукцината (ЭМГПС), органической соли магния (лактат магния) и витамина В6 (пиридоксин).

Материал и методы. Проведен систематический анализ молекулярных механизмов тройственного синергидного действия ЭМГПС, магния и витамина В6. Для хемоинформационного анализа был разработан новый математический метод, основанный на комбинаторной теории разрешимости, позволяющий получить количественные оценки значений констант сродства к белкам протеома.

Результаты. Фармакологические эффекты молекулы ЭМГПС, характеризующейся ноотропными и антиоксидантными свойствами, осуществляются в синергизме с магнием и витамином В6. Систематический анализ синергидных взаимодействий указал на наличие 46 биологических ролей, в осуществлении которых может проявляться синергизм ЭМГПС, магния и пиридоксина. Основными аспектами такого синергизма являются: защита нейронов от повреждения за счет противодействия эксайтотоксичности клеток и обезвреживание избытка гомоцистеина (снижение риска развития ишемического и тромботического инсульта, инфаркта миокарда, ишемической болезни сердца); улучшение когнитивных функций, нейромышечной передачи, уменьшение тревоги за счет активации рецепторов ацетилхолина, ГАМК1 и дофамина; нормализация метаболизма липидов и глюкозы благодаря снижению гипергликемии и улучшению переработки жиров.

50-54 117
Аннотация

Цель исследования – клинико-лабораторное изучение спинальной мышечной атрофии (СМА) для уточнения особенностей патогенеза и роли нейротрофических факторов в формировании полиморфизма данного заболевания.

Пациенты и методы. Обследовано 35 больных с различными наследственными формами СМА в возрасте от 9 мес и до 53 лет (средний возраст – 14,5 года). Проводилось клиническое, генеалогическое и лабораторное исследование. Контрольную группу составили 40 здоровых (7–45 лет, средний возраст – 16,5 года). Определение уровня нейротрофинов: фактора роста головного мозга (ФРГМ), фактора роста нерва (ФРН) и цилиарного нейротрофического фактора (ЦНТФ) проводили иммуноферментным методом в образцах сыворотки крови.

Результаты. Выявлены изменения экспрессии нейротрофических факторов у больных СМА. Данные иммуноферментного анализа свидетельствуют о том, что концентрация ФРГМ, ФРН и ЦНТФ в сыворотке крови у больных СМА статистически значимо выше, чем у здоровых. В группе больных СМА младше 18 лет отмечено статистически значимое (p<0,001) повышение концентрации ФРН (3680±936 пг/мл) в сравнении с лицами контрольной группы (625±444 пг/мл) того же возраста.

Заключение. Клинический полиморфизм СМА, по нашему мнению, можно объяснить полиморфизмом различных патогенетических факторов: генетических, морфофункциональных, биохимических. Впервые отмечена роль гиперэкспрессии нейротрофинов в развитии более тяжелых клинических типов СМА (проксимальная СМА), что может быть связано как с онтогенетическими особенностями детского возраста, так и с длительностью заболевания. Результаты исследования в дальнейшем могут быть использованы для подбора патогенетической персонифицированной терапии СМА.

55-60 253
Аннотация

Цель работы – анализ регионального регистра больных рассеянным склерозом (РС) на территории Курской области с учетом гендерных и возрастных особенностей пациентов, степени их инвалидизации и спектра назначенных препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС).

Пациенты и методы. Проанализированы данные 877 пациентов, включенных в региональный регистр РС в 2014–2016 гг. Диагноз РС обоснован критериями McDonald в редакции C.H. Polman и подтвержден данными магнитно-резонансной томографии головного мозга. Активно наблюдались 793 (91,4%) пациента, из них 529 (66,7%) получали ПИТРС.

Результаты и обсуждение. Установлено, что Курская область является зоной высокого риска развития РС; определены территории с максимальной и минимальной распространенностью заболевания. Случаи РС в 2,5 раза чаще встречаются среди женщин. Факторы риска РС в регионе: женский пол (кроме возраста 26–30 лет) и проживание в городах; возможна также роль генетических характеристик, контакта с пестицидами, промышленных аллергенов. Связь симптомного дебюта РС с возрастом у лиц мужского и женского пола в регионе имеет свои особенности. Изучена структура инвалидности у пациентов. В качестве ПИТРС в регионе наиболее часто назначались глатирамера ацетат и интерфероны.

Заключение. Полученные результаты могут быть использованы для планирования лекарственного обеспечения больных РС, работы службы медико-социальной экспертизы, повышения эффективности организации лечения и применения ПИТРС в регионе.

61-66 82
Аннотация

Цель исследования – изучение противосудорожного и нейропротективного эффекта магния оротата на тиосемикарбазидной модели судорог у крыс.

Материал и методы. Исследование проведено на 112 белых крысах-самцах массой 200 г, у которых моделировали тяжелые клонико-тонические судороги воздействием конвульсанта тиосемикарбазида. На фоне вызванных тиосемикарбазидом судорог оценивали противосудорожные эффекты препаратов: габапентина; комбинации габапентин + магния оротат; натрия вальпроата; комбинации натрия вальпроат + магния оротат; магния оротата. Сравнивали неврологический статус, характеристики судорог, выживаемость, массу тела, концентрации магния в плазме крови и в эритроцитах. После окончании эксперимента животных забивали и анализировали гистологические характеристики мозга и нервов.

Результаты. Установлено, что магния оротат уменьшал тяжесть и длительность судорог, вызванных тиосемикарбазидом, увеличивал выживаемость животных, потенцировал противосудорожное действие габапентина и вальпроата натрия. Данные нейрогистологического анализа показали, что использованная модель судорог приводила к ишемическому повреждению головного мозга.

Заключение. Сделан вывод, что магния оротат минимизировал уровень ишемического повреждения нейроцитов и способствовал восстановлению морфологии тканей мозга при воздействии тиосемикарбазида.

67-70 125
Аннотация

Цель исследования – оценка эффективности мелатонина пролонгированного действия у сотрудников МЧС при расстройствах сна (инсомния), связанных с десинхронозом.

Пациенты и методы. Обследовано 30 пациентов (сотрудники МЧС), имеющих проявления инсомнии, связанной с десинхронозом. Использованы следующие тесты и анкеты: тест краткосрочной вербальной памяти (тест «пяти слов»), модифицированная балльная шкала субъективных характеристик сна, госпитальная шкала тревоги и депрессии, опросник для скрининга индивидульной значимости качества сна (дисфункциональных убеждений), тест символьно-цифрового кодирования, индивидуальные дневники сна.

Результаты. По данным тестов и опросников, под влиянием лечения отмечалось статистически значимое улучшение качества сна, показателей краткосрочной памяти, когнитивных функций (концентрации внимания), а также уменьшение тревоги и депрессии.

Заключение. Мелатонин пролонгированного действия имеет хороший профиль безопасности и может быть рекомендован в качестве препарата первого ряда при расстройстве сна, связанном с десинхронозом.

71-77 209
Аннотация

Цель исследования – оценка безопасности и эффективности первого российского ботулотоксина А (БТА) Релатокс® и препарата Ботокс® при спастичности руки после ишемического инсульта.

Пациенты и методы. Мультицентровое рандомизированное клиническое исследование проходило в 6 центрах Российской Федерации, в нем приняли участие 160 пациентов, перенесших ишемический инсульт со спастичностью верхней конечности ≥2 баллов по шкале Эшворта. Не ранее чем через 3 мес после инсульта проводилась однократная иньекция Релатокса® или Ботокса® с последующей оценкой изменения мышечного тонуса, наличия и выраженности нежелательных явлений (НЯ, местных и системных реакций).

Результаты. После иньекции Релатокса® у всех пациентов отмечалось достоверное снижение мышечного тонуса в мышцах верхней конечности по данным шкалы Эшворта (р<0,05), которое зафиксировано при всех визитах по сравнению с исходным. Наибольшее снижение мышечного тонуса наблюдалось через 1 и 2 мес после инъекции, а в паттерне «пальцы» – через 3 мес после иньекции. Эффект после инъекции сохранялся в течение 3 мес, что подтверждалось данными шкалы Эшворта во время последнего визита по сравнению с исходным (р<0,05). Достоверных различий в отношении снижения мышечного тонуса между группами пациентов, леченных Релатоксом® и Ботоксом®, не выявлено (p>0,05). Показаны хорошая переносимость и безопасность Релатокса®, сопоставимые с таковыми препарата сравнения. Количество зарегистрированных местных и системных реакций в обеих группах было незначительным и достоверно не различалось (p>0,05). Не зафиксировано существенных различий в лабораторных показателях и данных электрокардиографии у пациентов обеих групп (p>0,05). Серьезных НЯ в ходе исследования также не выявлено.

Заключение. Полученные данные свидетельствуют о безопасности и эффективности Релатокса® в отношении снижения мышечного тонуса верхней конечности у больных после ишемического инсульта, что является важным компонентом в структуре реабилитации (прежде всего, функционального восстановления) пациентов со спастическим парезом верхней конечности.

78-83 92
Аннотация

Препараты на основе органических солей лития являются перспективными нейропротекторами, которые эффективны уже в микромолярном диапазоне концентраций и при этом отличаются высокой безопасностью (V класс токсичности).

Цель исследования – выяснение более детальных механизмов осуществления биологических и фармакологических эффектов цитрата лития посредством анализа возможных взаимодействий иона лития с белками протеома человека, которые представлены также в протеоме крысы.

Материал и методы. С использованием цитрата лития проведена экспериментальная валидация двух таргетных белков лития – гликоген синтетазы 3β (GSK-3β) и инозитол монофосфатазы 1 (IMPA1).

Результаты. Показано, что курсовой прием цитрата лития per os снижает активность этих белков в гидролизатах головного мозга крыс. Проведен анализ эффектов лития в масштабе протеомов человека и крысы. Установлено существование 47 белков в протеомах человека и крысы, активность которых зависит от ионов лития. Выделено четыре группы литий-зависимых белков: 1) регулируемые посредством киназы GSK3β; 2) модулирующие уровень инозитолфосфатов; 3) модулирующие метаболизм нейротрансмиттеров; 4) действующие посредством других механизмов.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

84-89 200
Аннотация

Статья посвящена проблеме когнитивных (КН) и эмоциональных нарушений у пациентов с артериальной гипертензией (АГ). Подчеркивается важность их коррекции для повышения приверженности лечению. Обсуждаются механизмы действия, клиническая эффективность, результаты исследований стандартизованного экстракта Гинкго билоба (Egb 761®). Приведен клинический случай, иллюстрирующий эффективность и безопасность препарата у пациентки с АГ, КН и эмоциональными нарушениями.

ОБЗОРЫ

90-95 148
Аннотация

Изложены данные литературы о распространенности, патогенезе и клинических особенностях когнитивных нарушений (КН) при сахарном диабете (СД). Представлены результаты исследования когнитивных функций у больных СД 2-го типа в зависимости от наличия или отсутствия у них клинически значимой сосудистой патологии. Установлено, что КН носили легкий и умеренный характер и были одинаково выражены в обеих группах больных, что позволяет рассматривать СД как самостоятельный фактор риска когнитивной дисфункции. Ведущим нейропсихологическим механизмом КН при СД является недостаточность регуляции произвольной деятельности. Патогенез КН при СД в большей степени обусловлен развитием сосудистых осложнений. Описаны методы профилактики и лечения КН при СД.

96-100 173
Аннотация

Болезнь Паркинсона (БП) является мультифакторным заболеванием, в развитии которого играют роль как генетические, так и внешние факторы. В последние годы накоплено достаточно сведений, свидетельствующих о роли генетической предрасположенности в развитии не только семейных, но и спорадических случаев заболевания. Наследственная отягощенность при БП может не прослеживаться в случаях рецессивного наследования, при низкой пенетрантности гена, а также смерти пациента до дебюта заболевания. Активное внедрение молекулярно-генетических методов исследования, включая секвенирование нового поколения, позволяет ежегодно выявлять новые генные мутации, лежащие в основе спорадических случаев БП. В настоящей статье представлен обзор современной литературы, посвященной генетическим аспектам БП, сделан акцент на этнических особенностях заболевания.

101-105 248
Аннотация

В обзоре изложены данные недавних исследований, посвященных когнитивным нарушениям (КН) у пациентов с болезнью Паркинсона (БП): представлены их характеристика и эпидемиология, особенности патогенеза и клинических проявлений, а также современные методы диагностики и лечения. Умеренные КН (УКН) встречаются у 18,9–55% пациентов с БП; распространенность деменции при одномоментном обследовании приближается к 30%. Предложенные в 2007 г. Обществом расстройства движений (Movement Disorder Society) критерии и алгоритм для диагностики деменции при БП, а в 2012 г. – для диагностики УКН позволяют максимально точно выявить эти нарушения. В настоящее время для лечения КН при БП лишь ривастигмин признан эффективным и рекомендован к применению. В целом методы терапии КН при БП изучены недостаточно, что делает необходимым проведение дальнейших широкомасштабных исследований.

106-110 499
Аннотация

Подбор эффективных методов лечения вестибулярного головокружения является одной из актуальных проблем, учитывая высокую распространенность заболеваний периферического отдела вестибулярной системы. Для лечения вестибулярного головокружения используются различные лекарственные препараты – вестибулярные супрессанты для купирования острого приступа головокружения, стимуляторы вестибулярной компенсации для восстановительного лечения. Эффективно сочетание лекарственной терапии с вестибулярной гимнастикой при вестибулярном нейроните, болезни Меньера или с проведением лечебных маневров при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении. Высокая терапевтическая эффективность и безопасность препаратов бетагистина позволяет широко использовать эти лекарственные средства для лечения различных вестибулярных нарушений.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2074-2711 (Print)
ISSN 2310-1342 (Online)