Возможности антитромботической терапии для профилактики тромбоэмболических осложнений при неклапанной фибрилляции предсердий (ФП) существенно расширились после разработки и внедрения в клиническую практику новых оральных антикоагулянтов (НОАК). Начало клинического применения НОАК открыло новую страницу пероральной антикоагулянтной терапии, направленной на профилактику тромбоэмболических осложнений при ФП. Первым НОАК, зарегистрированным в 2010 г., является дабигатрана этексилат. После окончания исследования RE-LY, на протяжении 5 лет клинического применения, положительный профиль безопасности и эффективности дабигатрана подтвержден в реальной практике более чем у 200 тыс. пациентов почти из 100 стран мира. Одним из наиболее крупных независимых исследований Комитета по контролю пищевых и лекарственных продуктов США (The Food and Drug Administration – FDA) в системе Medicare явилось обсервационное когортное изучение результатов приема оральных антикоагулянтов более чем у 134 тыс. пациентов. Показано, что в группе дабигатрана риск ишемического инсульта, внутричерепного и внутримозгового кровоизлияния, а также смерти по сравнению с группой варфарина был статистически значимо ниже. Частота больших кровотечений и всех кровотечений, потребовавших госпитализации, и инфаркта миокарда была сопоставима. Большие желудочно-кишечные кровотечения чаще регистрировались при лечении дабигатраном. По результатам данного исследования в системе Medicare сделан вывод, что дабигатран характеризуется благоприятным соотношением польза/риск и не требуется дополнительных изменений действующей инструкции и рекомендаций по его использованию.

Цель исследования – изучение особенностей биоэлектрической активности головного мозга у больных с постинсультными апатическими и депрессивными расстройствами.

Пациенты и методы. В исследование включено 175 пациентов (84 мужчины, 91 женщина) с впервые возникшим церебральным инсультом различной локализации. У 107 (61%) из них в течение года после начала заболевания наблюдались депрессивные расстройства (n=41, 38 %) и апатия (n=66, 62%). В контрольную группу вошли 68 (39%) больных без постинсультных аффективных расстройств. Средний возраст больных основной группы – 66±10 лет, контрольной группы – 68±11 лет. Оценку тяжести состояния и выраженности неврологического дефицита осуществляли с помощью шкалы тяжести инсульта Национального института здоровья США (NIHSS). Выполняли электроэнцефалографию (ЭЭГ), компьютерную и магнитно-резонансную томографию головного мозга. Для диагностики депрессии использовали критерии DSM-IV, для оценки психических расстройств – шкалу Гамильтона (HAM-D) и краткую шкалу оценки психического статуса (MMSE). Рассчитывали индексы мощности основных ритмов в пораженном и непораженном полушариях, а также коэффициент переднезаднего распределения альфаритма, коэффициент межполушарной асимметрии.

Результаты и обсуждение. Показано, что компьютерные методы обработки ЭЭГ позволяют выявить характерные особенности биоэлектрической активности головного мозга у больных с различными видами аффективных расстройств в остром, раннем и позднем восстановительном периоде инсульта. У пациентов с аффективными расстройствами обнаружены изменения биоэлектрической активности головного мозга преимущественно в быстром частотном поддиапазоне ЭЭГ, что свидетельствует о дисфункции срединных структур головного мозга. У пациентов с постинсультной депрессией взаимосвязь показателей шкалы выраженности депрессивных расстройств и мощности биоэлектрической активности в медленном и альфа-диапазонах выявлена преимущественно в остром периоде инсульта, тогда как взаимосвязь с мощностью ЭЭГ в бета-диапазоне отмечалась отсроченно.

Цель исследования – сравнительный анализ частоты и корреляции симптомов патологической усталости, апатии и депрессии у пациентов в фазу завершения острого периода церебрального инсульта.

Пациенты и методы. Проведено сравнительное исследование симптомов астении (патологической усталости), апатии и депрессии у 105 пациентов на 3–4-й неделе после церебрального инсульта. Для оценки симптомов патологической усталости, апатии и депрессии использовали шкалу оценки усталости, шкалу оценки апатии и подшкалу депрессии Госпитальной шкалы депрессии и тревоги (HADS). Оценивали также уровень тревоги по соответствующей подшкале HADS и дневной сонливости по шкале Epworth; выраженность когнитивных нарушений по Монреальской шкале когнитивной оценки. Регистрировали тип, бассейн и повторность инсульта. Тяжесть неврологического дефицита определяли по шкале инсульта Национального института здоровья CША (NIHSS),
ограничение функциональных возможностей – по модифицированной шкале Рэнкина (mRS). Оценивали также наличие усталости до инсульта.

Результаты и обсуждение. Симптомы астении наблюдались у 56% пациентов и были связаны с тяжестью постинсультной инвалидизации. Симптомы апатии обнаружены у 10,5% пациентов, симптомы депрессии – у 18% и были обусловлены выраженностью неврологического дефицита, степенью постинсультной инвалидизации и когнитивных нарушений. Все три феномена коррелировали с выраженностью тревоги, дневной сонливости, а также между собой. Это указывает на то, что в некоторых случаях они могут осложнять взаимное течение. Симптомы депрессии, астении и апатии также могут развиваться самостоятельно, что подтверждается их различной частотой и корреляциями. Каждый из этих феноменов требует отдельного подхода к диагностике и лечению.

Заключение. Симптомы патологической усталости являются наиболее распространенными и наименее специфичными у пациентов после инсульта с нетяжелым неврологическим дефицитом. Апатия также может быть ассоциирована с депрессией или развиваться самостоятельно. Дальнейшее изучение механизмов развития постинсультной патологической усталости и апатии является важным условием для разработки эффективных методов коррекции этих патологических состояний.

Наиболее эффективным методом лечения вестибулярного головокружения при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении, болезни Меньера, вестибулярном нейроните является применение бетагистина гидрохлорида (Бетасерк®). Для
лечения центрального вестибулярного головокружения при мигрень-ассоциированном головокружении, остром нарушении мозгового кровообращения разработаны эффективные схемы комплексной терапии, включающие наряду с препаратами других фармакологических групп бетагистина гидрохлорид, который улучшает кровообращение вестибулярных структур, способствует ускорению вестибулярной компенсации и профилактике повторных приступов головокружения. Большое значение имеет сочетание медикаментозной терапии с применением современных методов реабилитации заболеваний вестибулярной системы, которые способствуют более быстрому и полному восстановлению вестибулярной функции. Высокоэффективны методы аппаратной реабилитации на стабилографической платформе с биологической обратной связью. Успех лечения зависит от правильности поставленного диагноза. Диагностика периферического и центрального вестибулярного головокружения часто вызывает трудности. Существенная причина этого – неосведомленность врачей о методах диагностики основных вестибулярных заболеваний на амбулаторном приеме. Важным является соблюдение протокола исследования вестибулярной системы, поскольку использование и правильная оценка диагностических проб в большинстве случаев позволяют определить уровень поражения вестибулярного анализатора и поставить правильный диагноз. В статье описаны заболевания, являющиеся наиболее частыми причинами вестибулярного головокружения. Обсуждаются наиболее эффективные методы их лечения и современные реабилитационные методики.

В настоящее время в исследованиях in vitro и in vivo получено достаточно данных о нейротоксичности общих анестетиков и их способности вызывать послеоперационную когнитивную дисфункцию (ПОКД). ПОКД является одним из нежелательных феноменов, связанных с применением общей анестезии. Проблема профилактики послеоперационных когнитивных нарушений в последнее время приобрела особую актуальность в связи их высокой частотой, увеличением сроков госпитализации, осложнений, стоимости лечения, ухудшением качества жизни пациентов, а также отсутствием подходов к их медикаментозной коррекции и профилактике. В обзоре представлены данные о негативных эффектах общей анестезии у пациентов разных возрастных групп, освещены патогенетические механизмы развития ПОКД, а также предложена возможная стратегия ее медикаментозной профилактики и лечения: выявление пациентов с высоким риском развития ПОКД и проведение нейропсихологического тестирования как до, так и после операции; интраоперационная профилактика ПОКД с помощью комплекса мероприятий и, при ее безуспешности, – медикаментозная коррекция выявленных когнитивных нарушений непосредственно в раннем послеоперационном периоде.

Вибрационная болезнь (ВБ) занимает ведущее место среди профессиональных заболеваний. Длительное применение вибрирующих инструментов представляет высокий профессиональный риск для здоровья. Клиническая картина ВБ, обусловленная локальной вибрацией, включает нейросенсорные расстройства и нарушения опорно-двигательного аппарата верхних конечностей, которые характеризуются полиморфностью, полисиндромностью и не всегда специфичны. В Международном списке профессиональных болезней (2010) для определения ВБ используются термины «синдром белого пальца» (vibration indused white finger – VWF) и «синдром воздействия локальной вибрации на кисти рук» (hand-arm vibration syndrome – HAVS). VWF как проявление вторичного синдрома Рейно является наиболее заметным сосудистым поражением при HAVS. Согласно рекомендациям Международной организации труда (2011) и приказу Минздрава России (2012), к клиническим проявлениям локальной вибрации относятся полиневропатия верхних конечностей, вторичный феномен Рейно, синдром карпального канала (СКК). Рассматриваются подходы к дифференциальной диагностике СКК и HAVS, первичного и вторичного синдрома Рейно, а также клинические, лабораторные и электродиагностические методы исследования. При длительном воздействии вибрации происходит поражение толстых (Ab) миелинизированных волокон, отвечающих за тактильное прикосновение, давление и вибрацию. У пациентов с VWF нередко выявляется гиперреактивность симпатической нервной системы, что отражается на дистальном сосудистом тонусе и проявляется снижением температуры кожи кончиков пальцев. Обсуждаются некоторые возможные механизмы патогенеза вибрационной невропатии (например, демиелинизация периферического нервного волокна), участие плазменного эндотелина 1 в сосудистой реакции на холод как одного из звеньев патогенеза сосудистых нарушений. Высказывается мнение о заинтересованности ЦНС (корковая реорганизация, феномен пластичности) в формировании и поддержании вибрационной невропатии.

Представлены данные литературы и результаты собственных исследований гендерных особенностей депрессивных расстройств у женщин. Проанализированы результаты исследований, касающихся половых различий в нейрогормональной системе, начиная с периода эмбриогенеза, а также гендерных различий в латерализации нейроморфофункционального обеспечения эмоций. На основании собственных клинических наблюдений обсуждается различная роль климактерия в этиопатогенезе климактерической, психогенной и эндогенной депрессии; при этих формах депрессии климактерий может являться причиной, почвой или триггером, соответственно. Обсуждается влияние эндокринных и социально-психологических факторов на развитие послеродовой депрессии. Раскрывается диагностическое и прогностическое значение предменструального синдрома с депрессивными расстройствами на различных этапах депрессивного приступа: предикция развития депрессии при появлении депрессивной симптоматики в предменструальном периоде, а также редукция депрессивных расстройств в предменструальном периоде как свидетельство становления интермиссии. На основании данных литературы рассматриваются особенности клинической картины депрессии у женщин: более раннее начало, большая частота депрессивных приступов, большая представленность атипичных симптомов (тревога, усталость, повышение аппетита, увеличение массы тела, гиперсомния, признаки соматизации), а также более редкая встречаемость суицидальных тенденций по сравнению с мужчинами. Сделан вывод о том, что гендерные особенности депрессии у женщин обусловлены целым комплексом факторов гендера – нейрофизиологических, нейроэндокринных, социально-психологических.

Представлен обзор современной отечественной и зарубежной литературы, посвященный нервно-мышечным нарушениям при хронической алкогольной интоксикации. К наиболее частым проявлениям алкогольной болезни относятся алкогольная полиневропатия (ПНП) и алкоголь-индуцированное поражение скелетных мышц. Обсуждается клинический полиморфизм алкогольной ПНП. Рассматривается хроническая сенсорно-вегетативная форма, обусловленная прямым токсическим действием этанола и его метаболитов при длительной алкогольной интоксикации, а также остро-подострая моторно-сенсорная невропатия, основу патогенеза которой составляет дефицит витаминов группы В, преимущественно тиамина, развивающийся на фоне запоев в сочетании с нарушением питания и/или заболеваниями желудочно-кишечного тракта алкогольного генеза. В качестве патогенетического лечения невропатии, помимо отмены алкоголя и восстановления сбалансированного питания, рассматривается антиоксидантная терапия препаратами альфаипоевой кислоты и нейротропными витаминами группы В. Наиболее часто встречающейся и при этом наименее изученной клинической формой алкогольндуцированного поражения скелетных мышц является хроническая алкогольная
миопатия (АМ), стандартом диагностики которой является морфометрическое и иммуногистохимическое исследование мышечного биоптата. Морфологической основой данной формы миопатии является преимущественная атрофия мышечных волокон 2-го типа вследствие нарушения белкового синтеза и уменьшения регенераторного потенциала мышечного волокна. Обсуждается эффективность антиоксидантов и лейцин-содержащих аминокислотных смесей в лечении хронической АМ.

В статье рассматриваются основные причины, приводящие к падениям. Независимо от причины, их вызвавшей, падения сами по себе могут приводить к тяжелой дезадаптации больных в повседневной жизни. Примерно в 1 из 10 случаев они сопровождаются тяжелыми повреждениями, включая переломы (наиболее часто проксимальных отделов бедренной и плечевой кости, дистальных отделов рук, костей таза, позвонков), субдуральную гематому, тяжелые травмы мягких тканей и головы. Подчеркивается многофакторность этого процесса. Особое внимание уделено поражению мозжечка и его связей, которое может сопровождаться падениями. Клинически это проявляется в основном нарушениями ходьбы. Ходьба является результатом взаимодействия трех функций – локомоции, поддержания равновесия (баланса) и адаптивных реакций. Помимо синергий, связанных с локомоцией и поддержанием равновесия, на стояние в покое и ходьбу значительное влияние оказывают следующие факторы: информация о положении тела и состоянии внешней среды (проприоцептивная, вестибулярная, зрительная), способность к интерпретации и интеграции
этой информации, способность мышечно-суставной системы к осуществлению движений, способность эти движения оптимально модулировать с учетом конкретной ситуации и способность выбирать и адаптировать синергии с учетом внешних факторов и способностей и цели индивида. Детально рассматриваются клинические признаки поражения мозжечка и его связей. Подчеркивается, что эти структуры участвуют в осуществлении не только движений, но и когнитивных функций. Приведены основные симптомы, позволяющие диагностировать мозжечковую дисфункцию. Симптоматика при мозжечковых поражениях, как правило, наиболее выражена при внезапном изменении направления движения или попытке начать ходьбу сразу после резкого вставания. Выраженность атактических расстройств также нарастает при попытке пациента уменьшить базу шага. Тенденция к падениям или отклонение в одну сторону (при прочих, характерных для патологии мозжечка симптомах) заставляет предположить поражение одноименного полушария мозжечка. Рассматривается тактика ведения больных с мозжечковыми нарушениями

Представлены современные данные о патогенезе, клинической картине и патоморфологии когнитивных нарушений (КН) при различных аутоиммунных, эндокринных и инфекционных заболеваниях: системной красной волчанке, синдроме Шёгрена, болезни Бехчета, первичном ангиите центральной нервной системы, узелковом полиартериите, криоглобулинемическом васкулите, гипотиреозе, герпетическом поражении, нейросифилисе. Отмечено, что лечение КН должно быть индивидуальным с учетом патогенетических факторов. При сосудистых КН терапия должна быть направлена в первую очередь на коррекцию факторов риска и устранение или уменьшение выраженности хронической ишемии головного мозга. Профилактика нарастания КН включает лечение АГ, антитромботическую терапию, хирургическую коррекцию атеросклеротического сужения магистральных артерий. Большое значение имеют также контроль гиперлипидемии, гипергликемии, лечение других соматических заболеваний. Таким пациентам традиционно назначают ингибиторы ацетилхолинэстеразы, прекурсоры ацетилхолина, антиглутаматергические средства, метаболические и сосудистые препараты. С учетом ишемически-гипоксического поражения головного мозга при перечисленных заболеваниях показана целесообразность использования антиоксидантов, в частности цереброактивных средств, оказывающих комплексное нейрометаболическое действие.

Представлены данные литературы о менингиомах и их психопатологических проявлениях, занимающих центральное место в клинической картине примерно у каждого 5-го пациента с этими опухолями. Приведен клинико-психопатологический анализ пациентки с множественными менингиомами правого полушария: гигантской – в задней трети серпа, большой – в височной области и трех небольших – в лобной и теменной областях. Заболевание дебютировало с головной боли, однако параллельно появились психопатологические симптомы, оставшиеся незамеченными врачами: эмоциональная лабильность, личностные изменения, приведшие к семейному разладу, снижение критичности, трудности в ориентации на местности, ослабление памяти и левостороннее зрительное невнимание. Хирургическое лечение проводилось поэтапно: с интервалом в 11 дней удалены две наиболее крупные менингиомы, что дало возможность наблюдать психопатологическую динамику после каждой операции. Сделан вывод о необходимости более пристального внимания к психопатологическим проявлениям заболевания, что важно как для первичной диагностики, так и для определения тактики дальнейшего лечения.

Вирусы герпеса могут оказывать прямое воздействие на структуры нервной системы с развитием энцефалита, а также вызывать иммуноопосредованное поражение периферической нервной системы в форме преимущественно сенсорной хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии (ХВДП). У пациентов с иммунодефицитным состоянием возможно одновременное развитие двух патологических процессов, что определяет тяжесть состояния. Параинфекционный лимбический энцефалит (ПИЛЭ), ассоциированный с вирусами семейства Herpes viridae, – одна из форм хронического герпес-вирусного энцефалита, характеризующаяся нарушением функционирования лимбической области мозга, а также затяжным течением с обострениями. ХВДП – дизиммунное заболевание, приводящее к поражению периферической нервной системы, относящееся к классу миелинопатий. Представлено 2 клинических случая сочетания хронического ПИЛЭ и ХВДП у мужчин среднего возраста со статусным течением симптоматической эпилепсии и ятрогенными осложнениями. Охарактеризованы сложности диагностики и особенности клинического течения хронической герпетической инфекции с вовлечением центральной и периферической нервной системы. Представленные клинические наблюдения свидетельствуют о том, что рассматриваемая патология требует особой настороженности не только от врачей-неврологов, эпилептологов, но и от реаниматологов, ангиохирургов.

Хроническая ежедневная головная боль (ХЕГБ) относится к 10 ведущим причинам нетрудоспособности взрослого населения и к 5 наиболее частым причинам нетрудоспособности женщин. Лечение пациентов с ХЕГБ – одна из самых трудных задач в неврологической практике. Трудности ведения пациентов с ХЕГБ связаны с высокой распространенностью коморбидных психических расстройств, злоупотреблением обезболивающими препаратами, наличием болевых синдромов другой локализации и ошибочными представлениями пациентов о своем заболевании. Сочетание лекарственной и нелекарственной терапии – основа современного подхода в лечении пациентов с ХЕГБ. Выделяют стандартную терапию, альтернативную и дополнительную терапию. В статье описаны различные виды современной дополнительной и альтернативной терапии, применяемой в ведущих мировых центрах и клиниках головной боли. Приводится опыт использования церебролизина в качестве дополнительной или альтернативной фармакотерапии ХЕГБ.

Представлен больной, 44 лет, с гипертрофическим пахименингитом, давностью около 6 лет. Основные клинические симптомы характеризовались головной болью, экзофтальмом и слепотой на один глаз. Приведены данные дифференциальной диагностики заболевания. Представлен обзор современной литературы, посвященной клиническим проявлениям, дифференциальной диагностике, результатам магнитно-резонансной томографии (МРТ) при гипертрофическом пахименингите. Сложность диагностики на этапе клинического наблюдения обусловлена неспецифичностью неврологических проявлений, необходимостью комплексного обследования с выявлением соматической патологии. МРТ позволяет диагностировать специфический для этого заболевания феномен поражения мозговых оболочек, требующий дальнейшей тщательной дифференциации. Клиницисты должны быть знакомы с альтернативной дифференциальной диагностикой, так как быстрый, конкретный терапевтический подход поможет избежать долгосрочных или необратимых неврологических осложнений.

Дифференциальная диагностика острого впервые возникшего вестибулярного головокружения, проводится прежде всего между вестибулярным нейронитом и инсультом. Головокружение при инсульте обычно сопровождается другими очаговыми неврологическими симптомами поражения ствола мозга и мозжечка. Однако в некоторых случаях инсульт может проявляться изолированным вестибулярным головокружением. Диагностировать инсульт у пациентов с острым изолированным головокружением позволяет анализ данных анамнеза, результатов нейровестибулярного исследования, магнитно-резонансной томографии головного мозга. Лечение пациентов с головокружением, вызванным инсультом, включает широкий спектр лекарственных препаратов, направленных на уменьшение выраженности головокружения и неустойчивости, а также вторичную профилактику инсульта. Важным компонентом лечения является вестибулярная реабилитация. Представлено наблюдение пациента, страдающего плохо контролируемой артериальной гипертензией, у которого остро впервые в жизни развилось системное головокружение. Учитывая отсутствие дополнительной очевидной неврологической симптоматики (например, парезов, расстройств чувствительности, двоения и т. д.) и характер нистагма, можно было бы предположить периферический характер вестибулярных нарушений, например вследствие вестибулярного нейронита. Однако интенционный тремор
при пальценосовой и пяточно-коленной пробах слева, отрицательная проба Хальмаги, результаты пробы Ромберга позволили предположить инсульт в качестве причины головокружения.

Представлено наблюдение пациентки с острой неспецифической болью в нижней части спины (БНЧС). Приведены современные рекомендации по лечению острой БНЧС, дана оценка клинической эффективности этих методов. Ведение пациентов с острой неспецифической БНЧС включает: 1) правильное информирование о характере и прогнозе заболевания; 2) рекомендации по поддержанию повседневной активности; 3) короткий курс рациональной фармакотерапии: парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и/или миорелаксанты. Обсуждается роль НПВП в лечении пациентов с острой неспецифической БНЧС.

Представлена информация о состоявшейся 26 марта 2015 г. в Москве межвузовской научно-практической конференции «Психосоматическая медицина в России: достижения и перспективы», которая явилась продолжением серии мероприятий, организуемых кафедрой психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии факультета повышения квалификации Российского университета дружбы народов. Конференция была ориентирована на широкий круг специалистов (психиатры, наркологи, психотерапевты, кардиологи, гастроэнтерологи, терапевты, семейные врачи, пластические хирурги, косметологи и др.), ее участниками стали более 180 практикующих врачей и научных работников. Программа включала обсуждение многообразных аспектов взаимосвязи психической и соматической патологии в различных областях медицины.