В статье рассматривается актуальность проблемы церебральной болезни мелких сосудов (ЦБМС), которая служит важной причиной ишемического и геморрагического инсульта, сопряжена с развитием когнитивных нарушений и осложнений антитромботической терапии. Кратко представлены актуальные вопросы этиологии и патогенеза заболевания. С точки зрения клинической картины, нейровизуализации и особенностей терапевтической тактики подробно обсуждены спорадическая неамилоидная микроангиопатия, церебральная амилоидная ангиопатия и церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (CADASIL). Предложены алгоритм диагностики ЦБМС у пациентов, поступивших в стационар с инсультом, и дифференцированный подход к их лечению. Отмечается, что учет нейровизуализационных проявлений ЦБМС необходим для безопасного и более эффективного лечения пациентов с цереброваскулярными заболеваниями.

В статье приведены данные о современных методах нейровизуализационной диагностики болезни Альцгеймера и сосудистых когнитивных нарушений (КН). Методы структурной нейровизуализации позволяют выявить потенциально излечимые заболевания, приводящие к деменции, а также оценить выраженность и локализацию атрофических и цереброваскулярных изменений мозговой ткани. Особое внимание уделяется специфическим признакам болезни Альцгеймера: визуальной оценке срезов, применению различных оценочных шкал (GCA, МТА, Koedam). Рассмотрены сосудистые изменения, наиболее значимые для развития КН. Представлен новый подход к диагностике КН с учетом биомаркеров амилоидоза, таупатии, нейродегенерации и цереброваскулярного повреждения. Результаты собственных исследований с применением позитронно-эмиссионной, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, магнитно-резонансной спектроскопии и функциональной магнитно-резонансной томографии покоя позволяют рекомендовать эти методы для ранней диагностики КН различного генеза.

Сосудистая депрессия является весьма частым и серьезным осложнением цереброваскулярных заболеваний. Сосудистые факторы играют важную роль в формировании аффективных нарушений. Депрессия, в свою очередь, также оказывает негативное влияние на течение сердечно-сосудистой патологии, способствуя ее прогрессированию, ухудшает качество жизни пациентов, снижает функциональную активность, увеличивает смертность, повышает риск развития инсульта. Диагноз сосудистой депрессии подтверждается обнаружением на МРТ лейкоареоза, при этом имеет значение гиперинтенсивность глубинных отделов белого вещества. Очень важными особенностями сосудистой депрессии являются наличие когнитивных нарушений и повышение риска развития деменции.

Представлены обзор данных литературы и результаты собственных исследований о признаках поражения головного мозга при артериальной гипертензии (АГ) на ее ранних стадиях. Признаками раннего поражения головного мозга при АГ можно считать ухудшение управляющих функций, наличие гиперинтенсивных изменений белого вещества (ГИБВ) головного мозга по данным стандартных режимов магнитно-резонансной томографии (МРТ), снижение фракционной анизотропии в лобных долях головного мозга при диффузионно-тензорной МРТ, снижение перфузии головного мозга. Два последних признака выявляются даже у больных АГ без ГИБВ. Тестирование когнитивных функций и проведение МРТ головного мозга с использованием специальных режимов позволяют выявить группу больных АГ с повышенным риском развития цереброваскулярных осложнений уже на ранних стадиях заболевания.

Головная боль является распространенным симптомом при цереброваскулярных заболеваниях, однако ни в одном исследовании не была оценена распространенность специфических видов головной боли у пациентов с транзиторными ишемическими атаками (ТИА).

Целью настоящего исследования было проанализировать все виды головной боли за последний год, за последнюю неделю до TИA и во время TИA.

Пациенты и методы. Включенные в исследование пациенты с TИA (n=120; 55% женщин; средний возраст – 56,1 года) согласно существующему определению ТИА имели преходящий эпизод неврологической дисфункции, вызванный очаговым поражением головного мозга или ишемией сетчатки продолжительностью до 24 ч без формирования нового острого инфаркта на МРТ с диффузионно-взвешенными изображениями (n=112) или КТ (n=8). Все пациенты были обследованы в течение одного дня после поступления одним неврологом. В качестве контрольной группы были обследованы пациенты (n=192; 64% женщин; средний возраст – 58,7 года), поступившие с диагнозом «люмбаго», «остеохондроз поясничного отдела позвоночника» или «язва желудочно-кишечного тракта». С пациентами обеих групп проведено клиническое полуструктурированное интервью по типу «лицом к лицу» для анализа головной боли.

Результаты и обсуждение. Распространенность мигрени без ауры в течение года до ТИА была значительно выше у пациентов с ТИА, чем в контрольной группе: 20,8 и 7,8% соответственно (р=0,002). Двадцать два пациента (18,3%) имели сторожевую, или предупреждающую, головную боль в течение последней недели перед ТИА, проявлявшейся усилением, учащением предыдущей головной боли, отсутствием эффекта от обезболивающих препаратов, а также возникновением нового типа головной боли, которого не было ранее. Во время ТИА у 16 (13,3%) пациентов возник новый тип головной боли. У 12 из этих 16 была мигренеподобная головная боль, у трех пациентов – головная боль, напоминающая головную боль напряжения, и у одного пациента – громоподобная головная боль. Ни у одного пациента контрольной группы не было нового типа головной боли. ТИА в вертебробазилярном бассейне встречались значительно чаще, чем в бассейне сонных артерий, у пациентов, имеющих головную боль в течение последней недели перед ТИА и во время ТИА.

Выводы. Распространенность мигрени в течение года была значительно выше у пациентов с ТИА, чем в контроле, так же как и распространенность головной боли в течение последней недели перед ТИА и во время ТИА. Мигренеподобная головная боль превалировала среди новых типов головной боли при развитии ТИА. Предыдущая головная боль с изменением характеристик и новый тип головной боли могут быть предикторами ТИА. 

Синдром «запертого человека» при тромбозе основной артерии представляет собой классический пример диссоциации между сохранным сознанием и полной деэфферентацией в виде тотальной миоплегии с сохранным вертикальным движением глаз. Нечто подобное наблюдается у пациентов в посткоматозном состоянии, описано под названием «синдром функционально запертого человека» («functional locked in syndrome») и также является клиническим отражением феномена когнитивно-моторного разобщения (КМР). Факт диагностики данного состояния у пациента с хроническими нарушениями сознания указывает на вероятность присутствия когнитивного следа, что дает шанс на максимальную реализацию реабилитационного потенциала скрытого сознания в виде выхода на клинический уровень «малого сознания» или установления коммуникации по типу «мозг–интерфейс». В любом случае такому пациенту должна быть предоставлена расширенная реабилитационная программа.

Целью исследования был поиск оптимальной комбинации методов клинической и инструментальной диагностики, позволяющей выявить КМР у пациентов с хроническим нарушением сознания.

Пациенты и методы. В проспективное моноцентровое исследование в период с 2016 по 2018 г. включены пациенты с синдромом безответного бодрствования (СББ), прошедшие курс лечения на базе Клинического института мозга (Екатеринбург). В исследование включены 39 пациентов (22 мужчины, 17 женщин) в возрасте от 19 лет до 71 года, перенесших различные церебральные повреждения (травматическое, гипоксическое, на фоне острого сосудистого заболевания) в различные сроки до включения в исследование (от 32 до 2431 дня). Всем пациентам были проведены 5-кратная клиническая оценка по шкале CRS-R, навигационная транскраниальная стимуляция (нТМС) для определения динамики активности моторных центров коры в момент подачи вербальных парадигм. Регистрация динамики оценивалась как присутствие когнитивного следа и служила критерием диагностики КМР как положительного предиктора прогноза исхода СББ. Проанализирован исход состояния по Шкале исходов Глазго (Glasgow Outcome Scale, GOS) через 180 дней.

Результаты и обсуждение. Положительная динамика (GOS >3) отмечена у 10 (66%) пациентов с установленным наличием КМР; среди пациентов, у которых в ходе диагностики не был обнаружен когнитивный потенциал, дальнейшее повышение уровня сознания отмечалось в 3 (12,5%) случаях. Обсуждается возможность использования выявленного признака в комплексном прогнозировании исходов хронического нарушения сознания.

Заключение. Использование ТМС в диагностике феномена КМР оптимизирует маршрутизацию пациентов, у которых интенсивная реабилитация может способствовать более благоприятным долгосрочным исходам. 

Несмотря на прогресс в сфере лабораторных методов, генетических исследований и современной нейровизуализации, диагностика заболеваний, обусловливающих деменцию, вызывает сложности. В обзоре представлены современные данные, касающиеся эпидемиологии, факторов риска, патогенеза, клинической картины, диагностики и терапии болезни Альцгеймера (БА). Обсуждаются вопросы симптоматических и патогенетических методов лечения, а также комбинированной терапии БА. Отмечаются эффективность мемантина (акатинола мемантина) и целесообразность его использования на разных стадиях заболевания у пациентов с БА. Рассматриваются немедикаментозные методы терапии БА, включая физическую активность и когнитивный тренинг.

Представлен обзор литературы, посвященной сосудистым когнитивным нарушениям (СКН) – диагнозу, широко используемому в зарубежной неврологической практике, а также хронической ишемии головного мозга (ХИГМ) и дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП) – распространенным в отечественной неврологической практике диагнозам. По этиологии, факторам риска и проявлениям ДЭП I и II стадий во многом соответствует умеренным СКН, ДЭП III стадии – выраженным СКН. Результаты собственных исследований показывают, что значительная часть пациентов, наблюдаемых с диагнозом ХИГМ, ДЭП, не имеют признаков хронического цереброваскулярного заболевания (ЦВЗ), а страдают первичной или вторичной головной болью, головокружениями различного генеза, эмоциональными расстройствами и другими заболеваниями. Диагностика ХИГМ, ДЭП должна основываться на наличии СКН, достоверных нейровизуализационных признаков хронического ЦВЗ и исключении других заболеваний. В лечении и профилактике СКН, ХИГМ, ДЭП ведущее значение отводится как нелекарственным методам (регулярная физическая активность, отказ от курения, рациональное питание), так и лекарственной терапии, направленной на нормализацию артериального давления и липидного спектра крови, предупреждение образования тромбов и улучшение когнитивных функций.

В обзоре рассмотрены основные методы нелекарственной коррекции когнитивных расстройств, а также комбинированный подход, включающий использование лекарственных средств и когнитивно-моторного тренинга в реабилитации пациентов с нарушениями познавательных функций. Представлены собственные данные об эффективности нелекарственных методов терапии у пациентов с болезнью Альцгеймера.

В обзоре анализируются данные о частоте выявления, возможностях прогнозирования и профилактики некардиоэмболических инсультов при неклапанной фибрилляции предсердий. Отмечено, что, согласно накопленным фактам, при неклапанной фибрилляции предсердий антагонисты витамина К уступают антиагрегантам в том, что касается эффективности профилактики некардиоэмболических (в частности, атеротромботических) инсультов, а широкое использование сочетания пероральных антикоагулянтов с антиагрегантами в целом не способствует снижению частоты неблагоприятных исходов, заметно увеличивая риск серьезных кровотечений. Тем не менее не исключено, что подобная комбинированная антитромботическая терапия сможет оказаться полезной отдельным категориям больных с наиболее высоким риском атеротромботического инсульта и относительно невысокой опасностью геморрагических осложнений. Контингенты больных, у которых разумно рассматривать подобный подход, пока не определены.

Представлен обзор современных данных, касающихся возможностей оказания помощи пациентам со спонтанными нетравматическими внутричерепными кровотечениями (ВЧК), развивающимися у пациентов с фибрилляцией предсердий на фоне использования оральных антикоагулянтов. Показано, что частота ВЧК существенно ниже при использовании не-витамин-К-зависимых антикоагулянтов (НОАК), но сценарии эволюции гематомы не различаются между группами пациентов, получающих антагонисты витамина К или НОАК. Сравниваются результаты исследований, посвященных терапии артериальной гипертензии у пациентов с ВЧК. Также обсуждаются возможности использования различных реверсивных агентов для различных пероральных антикоагулянтов. Так как одной из основных проблем, ассоциированных с повышенной смертностью и выраженной инвалидизацией, является темп нарастания ВЧК, возможность применения специфического антагониста может определять выбор антикоагулянта при первичном назначении для профилактики ишемического инсульта у пациента с фибрилляцией предсердий.

Ведущее значение в ведении пациента, перенесшего ишемический инсульт, имеет вторичная профилактика повторного инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний. Рекомендован прием лекарственных препаратов (антигипертензивных, антитромбоцитарных средств или антикоагулянтов, статинов) и, небольшой части пациентов, – хирургическое лечение (каротидная эндартерэктомия), большое значение имеют нелекарственные методы (отказ от курения, злоупотребления алкоголем, приверженность средиземноморской диете, увеличение физической активности). Двигательные нарушения наблюдаются у 80% пациентов после инсульта и являются ведущей причиной инвалидизации. При постинсультных двигательных расстройствах большое значение имеет лечебная гимнастика, направленная на тренировку движений в паретичных конечностях и предотвращение развития контрактур. Обсуждается использование цитиколина с целью улучшения восстановления двигательных функций.