Проблема ассоциации мигрени с артериальной гипертензией (АГ) продолжает изучаться. Несмотря на многочисленные исследования, до конца не выяснена взаимосвязь отдельных типов мигрени (мигрень с аурой и мигрень без ауры) с АГ. Этот вопрос особенно актуален, поскольку данные формы различаются как клинически, так и патофизиологически. Еще более важными являются анализ и прогнозирование связей между мигренью и сердечно-сосудистыми заболеваниями – ССЗ (ишемический инсульт, инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца). Обзор посвящен клиническим и патофизиологическим особенностям взаимодействия АГ и мигрени. Доказана анатомо-функциональная связь между антиноцицептивной системой и контролем регуляции артериального давления (АД). Выдвинуто предположение, что повышение болевого порога не является следствием именно АГ как заболевания, а обусловлено феноменом гипалгезии, ассоциированной с повышением АД. Фактом, подтверждающим связь мигрени с АГ и эндотелиальной дисфункцией, является эффективность антигипертензивных средств. Выявление групп пациентов с мигренью и высоким риском развития ССЗ позволит своевременно проводить раннюю первичную профилактику и терапию. Введение стратификационного подхода на этапах диагностики может привести к снижению как заболеваемости ССЗ, так и смертности от них.

Целью данного исследования явилось изучение клинических особенностей хронической ишемии головного мозга (ХИГМ) в зависимости от ведущего этиологического фактора.

Пациенты и методы. Обследовано 515 пациентов с безынсультным течением ХИГМ: 306 мужчин и 209 женщин в возрасте от 58 до 75 лет с артериальной гипертензией (АГ) без выраженного атеросклероза сосудов головы и шеи (n=197); с выраженным атеросклерозом сосудов головы и шеи без АГ (n=157); с выраженным атеросклерозом сосудов головы и шеи с АГ (n=161). Во всех случаях проводили стандартный неврологический осмотр, оценку когнитивных, аффективных симптомов с помощью набора нейропсихологических шкал, а также оценку нарушений равновесия и ходьбы с помощью шкалы Тинетти.

Результаты и обсуждение. Развитие экстрапирамидного синдрома больше ассоциировалось с АГ или ее сочетанием с атеросклеротическим процессом. У пациентов с атеросклерозом без АГ отмечена более четкая дифференциация клинических синдромов, связанная со стенозами в конкретном сосудистом бассейне, что, вероятно, обусловлено локальным снижением перфузии. Установлена связь АГ с развитием тяжелых когнитивных нарушений (КН), имеющих преимущественно дизрегуляторный нейропсихологический профиль. У пациентов с атеросклерозом без АГ чаще наблюдались эмоциональные нарушения, чем КН, а когнитивный дефект напоминал альцгеймеровский. Применение дифференцированной профилактической и лечебной стратегии, учитывающей ведущий этиологический фактор, позволит предотвратить или значительно уменьшить функциональные ограничения у пациентов с ХИГМ.

Аномалия Арнольда–Киари (ААК) – это группа врожденных аномалий развития заднего мозга, влияющих на структурные взаимоотношения мозжечка, ствола мозга, верхних шейных отделов спинного мозга и костей основания черепа. В клинической практике чаще встречается ААК 0-го и 1-го типов, а 2–4-й типы заболевания относятся к редким тяжелым (часто несовместимым с жизнью) врожденным порокам развития.

Цель исследования – изучение гендерных различий в частоте аномалии Арнольда–Киари 0-го и 1-го типов в амбулаторной практике невролога.

Пациенты и методы. Проанализировано 2039 амбулаторных карт больных, обратившихся к неврологу Университетской клиники Красноярска в 2008–2014 гг. Использованы неврологический и нейрорадиологический (магнитно-резонансная томография головно- го мозга 1,5 Тл, фазово-контрастная ликворография) методы диагностики. Согласно критериям включения и исключения, рандомизировано 70/2039 (3,4%) случаев заболевания. В общую выборку включено 70 пациентов с ААК (медиана возраста – 25 [17; 34] лет), в том числе 30 (42,8±7,1%) мужского и 40 (57,2±7,1%) женского пола.

Результаты. Показано увеличение частоты ААК 1-го типа у лиц женского пола в зависимости от возраста. Необходима разработка новой стратегии диспансеризации пациентов с ААК для улучшения оказания первичной и специализированной медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Боль в спине встречается примерно у 80–90% населения, ведение пациентов представляет собой не только медицинскую, но и важную социально-экономическую проблему.

Цель исследования – сравнительная оценка эффективности использования чжень-цзю-терапии и йоги в комплексном лечении больных с хронической неспецифической болью в нижней части спины (БНЧС).

Пациенты и методы. Обследовано 60 пациентов с хронической неспецифической БНЧС. Методом рандомизации 20 пациентов получали только симптоматическую терапию (контрольная группа), у 20 пациентов использовали йогу (1-я группа) и еще у 20 – чжень-дзю-терапию в дополнение к симптоматической терапии (2-я группа).

Результаты. Отмечено достоверное увеличение объема движений в поясничном отделе позвоночника, снижение степени выраженности болевого синдрома у пациентов 1-й и 2-й групп по сравнению с больными контрольной группы. Показана эффективность применения йоги и чжень-цзю-терапии в комплексном лечении хронической неспецифической БНЧС с одновременным уменьшением числа побочных эффектов по сравнению с таковым при симптоматической терапии.

Заключение. Сделан вывод о необходимости проведения крупных контролируемых рандомизированных исследований, посвященных оценке эффективности йоги и чжень-цзю-терапии у таких пациентов.

Энцефалопатия Вернике (ЭВ) представляет собой редкий, но тяжело протекающий неврологический синдром, причиной которого является дефицит тиамина. По данным аутопсий, распространенность ЭВ в общей популяции варьирует от 0,4 до 2,8 на 100 тыс. населения, причем у людей, злоупотребляющих алкоголем, заболевание встречается в разы чаще, чем у сторонников здорового образа жизни. Эти исследования также показали, что ЭВ в большинстве случаев диагностируется посмертно, при жизни диагноз был поставлен менее чем в 20% случаев. Ежедневная потребность взрослого человека в тиамине достигает в зависимости от количества потребляемых углеводов 1–2 мг/сут. Запасы витамина в организме составляют всего 30–50 мг, поэтому любое со- стояние, вызывающее недостаточное поступление тиамина и длящееся более 3–4 нед, может вызвать полное истощение витаминного резерва. Классическим дебютом ЭВ считается внезапное появление типичной триады симптомов: изменение психического статуса, офтальмоплегия и атаксия. Однако такая клиническая картина встречается лишь у трети пациентов. Иногда начало болезни может выглядеть совершенно иначе: сердечная недостаточность с артериальной гипотензией и тахикардией, гастроинтестинальная симптоматика (боль в животе и тошнота), гипотермия в связи с поражением задней доли гипоталамуса, глухота при вовлечении таламуса, эпилептические приступы в случае повышения активности глутаматергической системы.

Представлено клиническое наблюдение острой мозжечковой атаксии, очевидно, обусловленной ЭВ, у молодой женщины.

Представлено описание субарахноидального кровоизлияния (САК) и гематомиелии, возникших вследствие кровотечения из спинальной гемангиобластомы. САК при спинальной патологии встречается крайне редко и в большинстве случаев возникает в результате кровотечения из мальформаций. Представленное наблюдение демонстрирует, что опухоли также могут стать причиной спинального САК, даже при отсутствии картины постепенно прогрессирующей компрессии спинного мозга в анамнезе. Наиболее высокий риск клинически значимого массивного кровоизлияния при интрамедуллярных опухолях имеют пациенты с гемангиобластомами. В данном наблюдении особого внимания заслуживает клиническая картина: САК началось не с головной боли, а с боли в шее и руке, что указывает на первично спинальный уровень кровоизлияния. К боли в шее и руке лишь через несколько минут присоединились типичные для САК головная боль, тошнота и рвота, что было связано с ретроградным забросом крови в базальные цистерны головного мозга и IV желудочек. Более рациональной схемой диагностики в данном случае являлась первичная МРТ шейного отдела спинного мозга.

На основе данных литературы и собственного клинического опыта приведены современные представления об этиологии, патогенезе, классификации, клинике и способах лечения одной из необычных причин инсульта – церебральной дуральной артериовенозной фистулы (ДАВФ). Описан больной молодого возраста с лобарной локализацией очага, комбинацией ишемического и геморрагического инсульта. Указано, что раннее появление и персистенция значительного отека должны настораживать в плане поиска ДАВФ или иной венозной патологии. Сделан акцент на ведущей роли протоколов мультимодальной визуализации в ранней диагностике заболевания. На сегодняшний день церебральная селективная ангиография внутренних и наружных сонных и позвоночных артерий – «золотой стандарт» диагностики и классификации ДАВФ.

Внутрисосудистые методы лечения ишемического инсульта (ИИ) начинают входить в клиническую практику и, как показывают результаты недавних исследований, имеют хорошие перспективы. Применение внутрисосудистых методов лечения ИИ позволяет расширить показания к реваскуляризации, создает предпосылки для улучшения исходов лечения.

Интервенционные методы лечения ИИ не стоит противопоставлять внутривенной тромболитической терапии (ВТТ) – нужно стремиться к их обоснованному совместному использованию. Перспективными направлениями развития методов ВТТ и внутрисосудистой реваскуляризации (ВСР) при ИИ являются как совершенствование инструмента и отбор наиболее безопасных и эффективных конструкций, так и выделение целевых групп пациентов, нуждающихся в этих способах лечения, на основании прогнозирования эффективности применения этих методов с учетом клинических данных, характера поражения, данных лучевых исследований (в том числе оценки перфузии, характера взаимоотношений зоны ишемического ядра и пенумбры, выраженности коллатерального кровоснабжения).

В статье обсуждаются современное состояние и перспективы ВСР церебральных артерий, показания к ее проведению и основные методики.

Распространенность расстройства глотания (дисфагии) после инсульта составляет от 20 до 64%, что делает его одним из наиболее частых постинсультных нарушений. Расстройство глотание угрожает развитием таких жизненно опасных осложнений, как аспирационная пневмония, истощение и дегидратация. В статье приведены международные алгоритмы клинической и инструментальной оценки функции глотания и диагностики аспирации. Изложены основные принципы ведения пациентов с нарушениями глотания, а также рекомендации по организации их питания. Показаны преимущества использования быстрорастворимых пероральных лекарственных форм при медикаментозной терапии у пациентов с дисфагией после инсульта. Проанализирован имеющийся к настоящему времени международный опыт лекарственного и нелекарственного лечения дисфагии у пациентов после инсульта.

Артериальная гипертензия (АГ) – одно из наиболее распространенных сосудистых заболеваний. Среди органов-мишеней АГ чаще и раньше других страдает головной мозг. В российской неврологической практике зачастую наблюдается гипердиагностика неврологических осложнений АГ. Так, головная боль, головокружение, снижение памяти на текущие события, нарушение ночного сна и многие другие жалобы пациента, страдающего АГ, обычно расцениваются как проявление «дисциркуляторной энцефалопатии». Между тем, головная боль у пациентов с АГ носит преимущественно первичный характер (головная боль напряжения и мигрень). В то же время головная боль, связанная с резким выраженным подъемом артериального давления, встречается лишь у небольшого числа пациентов. Роль цереброваскулярных заболеваний в развитии головокружения у пациентов с АГ также преувеличена. В подавляющем большинстве случаев у таких пациентов на самом деле определяются доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, болезнь Меньера, вестибулярный нейронит или вестибулярная мигрень. Причиной несистемного головокружения у больных АГ обычно являются психогенные нарушения или мультисенсорная недостаточность. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения может вызывать несистемное головокружение как субъективный эквивалент нарушения постуральной устойчивости.

Когнитивные нарушения (КН) являются самым частым и самым ранним проявлением сосудистого поражения головного мозга при АГ. КН при АГ в большинстве случаев носят сосудистый характер и связаны с цереброваскулярным поражением головного мозга в результате лакунарных инфарктов и лейкоареоза. Однако часто имеют место КН смешанного характера, когда у пациентов с АГ выявляются также признаки дегенеративного заболевания, чаще всего болезни Альцгеймера.

Обзор посвящен фармакокинетическим и фармакодинамическим свойствам цитиколина и его применению при когнитивных нарушениях (КН). Цитиколин способен потенцировать нейропластичность и является естественным предшественником фосфолипидов, главным образом фосфатидилхолина, который служит источником холина в метаболических путях биосинтеза ацетилхолина. Анализируются исследования, касающиеся влияния цитиколина на когнитивные функции, в том числе возможной роли цитиколина в повышении экспрессии сиртуина 1 (SIRT1). Приведены данные новых многоцентровых испытаний препарата при синдроме деменции у пожилых пациентов с клинической картиной спутанности сознания (VITA) и легких КН сосудистого генеза (IDEALE). Исследования VITA и IDEALE показали, что парентеральное и пероральное введение цитиколина эффективно и безопасно в лечении умеренных КН сосудистого генеза и деменции с картиной спутанности сознания. Терапия цитиколином может использоваться для снижения риска побочных эффектов и замедления утраты терапевтического эффекта препаратов леводопы. Отмечено положительное влияние цитиколина на когнитивные функции у пациентов с болезнью Альцгеймера при условии применения его в качестве средства дополнительной терапии.

Ведение пациентов с головной болью (ГБ, цефалгия) в сочетании с болью в шее (цервикалгия) остается актуальной проблемой современной медицины. Сопутствующая цервикалгия при цефалгии существенно снижает качество жизни таких пациентов и встречается более чем у половины пациентов. Цервикалгию рассматривают в качестве фактора риска приступов мигрени и головной боли напряжения (ГБН). К одной из наиболее частых форм вторичных цефалгий относят цервикогенную головную боль (ЦГБ). Показано, что для больных с ежедневной ГБ характерна функциональная недостаточность антиноцицептивной системы, играющей важную роль в поддержании и хронизации боли в шее. Нередко диагностика различных цефалгических синдромов и определение причин цервикалгии вызывают затруднения у врача, до сих пор высока частота ошибочных диагнозов, а, соответственно, и неадекватного лечения. Выявление у пациента с цефалгией различных коморбидных нарушений, в том числе цервикалгии, позволяет назначить эффективное лечение и добиться хороших результатов.

Отмечено, что все рутинно используемые в клинической практике общие анестетики оказывают нейротоксическое влияние на головной мозг у разных видов животных, включая приматов. Негативные эффекты, наблюдаемые как у молодых, так и у половозрелых особей, включали апоптотическую гибель нейронов, угнетение процессов нейро- и глиогенеза, нейровоспаление наряду с расстройствами обучаемости и памяти. В ряде эпидемиологических исследований установлена связь между применением наркоза в раннем детском возрасте (ранее 3–4 лет) и развитием в последующем нарушений обучения и языковых проблем, тогда как в других работах такой зависимости не выявлено. У пациентов среднего и пожилого возраста применение наркоза часто связано с развитием послеоперационной когнитивной дисфункции. Остается невыясненным, что является ключевым звеном ее патогенеза: сама общая анестезия или другие факторы, такие как операционная травма, воспалительный ответ, болевой синдром, интраоперационные осложнения, основная патология пациента. Сделан вывод о необходимости дополнительных экспериментальных и клинических исследований для изучения патогенеза этих нежелательных феноменов с целью их профилактики и коррекции.

Важной задачей неврологии является улучшение диагностики хронических прогрессирующих дегенеративных и сосудистых заболеваний головного мозга – выявление их самых ранних стадий. В статье приведены современные представления о недементных этапах церебральных заболеваний: умеренных, легких и субъективных когнитивных нарушениях. Охарактеризованы их распространенность, клинические особенности и варианты, а также международные диагностические критерии. Обоснована целесообразность максимально раннего начала нейропротективной терапии для предотвращения деменции. Обсуждается методология проведения нейропротективной терапии, приведены данные о долговременном эффекте прерывистых курсов вазотропного и нейрометаболического препарата танакан.

Нейротрофическая терапия препаратами на основе экстрактов головного мозга проводится не один десяток лет. В основе нейротрофического действия лежат многочисленные эффекты аминокислот и нейропептидов. Однако отсутствие полной информации о составе таких препаратов не позволяет точно описать механизмы, посредством которых осуществляются их фармакологические эффекты. В обзоре рассмотрены результаты новейших молекулярно-фармакологических исследований состава и механизмов терапевтического воздействия препарата церебролизин.

В современной биопсихосоциальной модели боли в спине выделяют биологическую составляющую (анатомические источники боли), а также психологический и социальный компоненты, которые способствуют ее возникновению и поддержанию. Наиболее часто (в 85% случаев) в клинической практике встречается неспецифическая (скелетно-мышечная, механическая) боль, которая диагностируется при исключении серьезной патологии и компрессионной радикулопатии. Группа пациентов с неспецифической болью в спине весьма неоднородна и требует дифференцированного лечения. Наиболее частыми источниками неспецифической боли в спине являются патологически измененные диски, фасеточные суставы, крестцово-подвздошное сочленение, мышцы, однако определение основного источника боли часто затруднено. Разработаны международные руководства по ведению острой и хронической боли в спине, в которых важная роль отводится разъяснению пациентам доброкачественного характера боли, их обучению, рекомендациям по сохранению повседневной активности. Медикаментозное лечение включает в качестве препаратов выбора назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, как неселективных, так и селективных, и миорелаксантов. Активно применяются немедикаментозные способы лечения: при острой боли – мануальная терапия, при подострой и хронической – когнитивно-поведенческая терапия, мануальная терапия, лечебная гимнастика, рефлексотерапия, занятия йогой. При неэффективности проводимого лечения обсуждается возможность применения блокад, абляции, малоинвазивного нейрохирургического вмешательства, направленных на устранение основного источника боли.

На основании обзора зарубежной и отечественной литературы анализируется эффективность нафтидрофурила при цереброваскулярной патологии. Нафтидрофурил является антагонистом серотониновых 5-HT2-рецепторов и воздействует на энергетический метаболизм клеток головного мозга, преимущественно в условиях гипоксии или ишемии. Кратко рассмотрены результаты доклинических исследований препарата, доказывающие его антиспастическое и нейропротективное действие, способность нормализовать микроциркуляцию в условиях гипоксии. Экспериментальные данные послужили основанием для дальнейшего изучения эффективности нафтидрофурила при инсульте, хронической ишемии головного мозга и сосудистой деменции. Показано, что применение нафтидрофурила статистически достоверно повышало эффективность реабилитации больных, перенесших инсульт, и сопровождалось достоверным улучшением психоэмоционального состояния. Согласно данным Кохрановского обзора, у пациентов с сосудистой деменцией на фоне применения нафтидрофурила отмечалась тенденция к улучшению исполнительных и когнитивных функций, поведения, настроения. При хронической ишемии мозга отмечено позитивное влияние препарата на самочувствие больных.

Приведены собственные данные, подтверждающие эффективность препарата у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией. Данные литературы также свидетельствуют о хорошем профиле переносимости и безопасности при пероральном приеме нафтидрофурила у больных с цереброваскулярной патологией.

21 августа 2015 г. в Москве состоялся региональный совет экспертов, посвященный различным аспектам эффективности и безопасности применения первого прямого ингибитора тромбина дабигатрана этексилата в реальной клинической практике. В фокусе внимания находились сложные и дискуссионные вопросы профилактики системных тромбоэмболических осложнений у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП). Отмечено, что на протяжении 5 лет клинического применения положительный профиль безопасности и эффективности дабигатрана подтвержден в реальной практике более чем у 250 тыс. пациентов почти из 100 стран мира. Показано, что в группе дабигатрана по сравнению с варфарином риск ишемического инсульта, внутримозговых кровоизлияний, а также смерти был статистически значимо ниже. Частота больших кровотечений и инфаркта миокарда была сопоставима или даже меньше. Возрастание риска кровотечений связано, как правило, с нежелательными лекарственными взаимодействиями, полипрагмазией и недооценкой нарушения функции почек. Зарегистрировано, что у пациентов с сахарным диабетом, получавших дабигатран 150 мг 2 раза в день, функция почек по сравнению с лечением варфарином снижалась статистически значимо в меньшей степени. Особо подчеркнуто, что у больных с ФП и острым коронарным синдромом наряду с варфарином в качестве первоочередных средств допускается применение прямых пероральных антикоагулянтов. В заключение сказано, что богатый мировой опыт клинического применения дабигатрана подтвердил благоприятное соотношение польза/риск при условии соблюдения всех рекомендаций по режиму дозирования.