Preview

Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика

Расширенный поиск
Том 7, № 4 (2015)
Скачать выпуск PDF | PDF ()
https://doi.org/10.14412/2074-2711-2015-4

ЛЕКЦИЯ

4-10 614
Аннотация
Проблема ассоциации мигрени с артериальной гипертензией (АГ) продолжает изучаться. Несмотря на многочисленные исследования, до конца не выяснена взаимосвязь отдельных типов мигрени (мигрень с аурой и мигрень без ауры) с АГ. Этот вопрос особенно актуален, поскольку данные формы различаются как клинически, так и патофизиологически. Еще более важными являются анализ и прогнозирование связей между мигренью и сердечно-сосудистыми заболеваниями – ССЗ (ишемический инсульт, инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца). Обзор посвящен клиническим и патофизиологическим особенностям взаимодействия АГ и мигрени. Доказана анатомо-функциональная связь между антиноцицептивной системой и контролем регуляции артериального давления (АД). Выдвинуто предположение, что повышение болевого порога не является следствием именно АГ как заболевания, а обусловлено феноменом гипалгезии, ассоциированной с повышением АД. Фактом, подтверждающим связь мигрени с АГ и эндотелиальной дисфункцией, является эффективность антигипертензивных средств. Выявление групп пациентов с мигренью и высоким риском развития ССЗ позволит своевременно проводить раннюю первичную профилактику и терапию. Введение стратификационного подхода на этапах диагностики может привести к снижению как заболеваемости ССЗ, так и смертности от них.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И МЕТОДИКИ

11-17 358
Аннотация

Целью данного исследования явилось изучение клинических особенностей хронической ишемии головного мозга (ХИГМ) в зависимости от ведущего этиологического фактора.

Пациенты и методы. Обследовано 515 пациентов с безынсультным течением ХИГМ: 306 мужчин и 209 женщин в возрасте от 58 до 75 лет с артериальной гипертензией (АГ) без выраженного атеросклероза сосудов головы и шеи (n=197); с выраженным атеросклерозом сосудов головы и шеи без АГ (n=157); с выраженным атеросклерозом сосудов головы и шеи с АГ (n=161). Во всех случаях проводили стандартный неврологический осмотр, оценку когнитивных, аффективных симптомов с помощью набора нейропсихологических шкал, а также оценку нарушений равновесия и ходьбы с помощью шкалы Тинетти.

Результаты и обсуждение. Развитие экстрапирамидного синдрома больше ассоциировалось с АГ или ее сочетанием с атеросклеротическим процессом. У пациентов с атеросклерозом без АГ отмечена более четкая дифференциация клинических синдромов, связанная со стенозами в конкретном сосудистом бассейне, что, вероятно, обусловлено локальным снижением перфузии. Установлена связь АГ с развитием тяжелых когнитивных нарушений (КН), имеющих преимущественно дизрегуляторный нейропсихологический профиль. У пациентов с атеросклерозом без АГ чаще наблюдались эмоциональные нарушения, чем КН, а когнитивный дефект напоминал альцгеймеровский. Применение дифференцированной профилактической и лечебной стратегии, учитывающей ведущий этиологический фактор, позволит предотвратить или значительно уменьшить функциональные ограничения у пациентов с ХИГМ.

18-22 360
Аннотация

Аномалия Арнольда–Киари (ААК) – это группа врожденных аномалий развития заднего мозга, влияющих на структурные взаимоотношения мозжечка, ствола мозга, верхних шейных отделов спинного мозга и костей основания черепа. В клинической практике чаще встречается ААК 0-го и 1-го типов, а 2–4-й типы заболевания относятся к редким тяжелым (часто несовместимым с жизнью) врожденным порокам развития.

Цель исследования – изучение гендерных различий в частоте аномалии Арнольда–Киари 0-го и 1-го типов в амбулаторной практике невролога.

Пациенты и методы. Проанализировано 2039 амбулаторных карт больных, обратившихся к неврологу Университетской клиники Красноярска в 2008–2014 гг. Использованы неврологический и нейрорадиологический (магнитно-резонансная томография головно- го мозга 1,5 Тл, фазово-контрастная ликворография) методы диагностики. Согласно критериям включения и исключения, рандомизировано 70/2039 (3,4%) случаев заболевания. В общую выборку включено 70 пациентов с ААК (медиана возраста – 25 [17; 34] лет), в том числе 30 (42,8±7,1%) мужского и 40 (57,2±7,1%) женского пола.

Результаты. Показано увеличение частоты ААК 1-го типа у лиц женского пола в зависимости от возраста. Необходима разработка новой стратегии диспансеризации пациентов с ААК для улучшения оказания первичной и специализированной медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе.

23-26 299
Аннотация

Боль в спине встречается примерно у 80–90% населения, ведение пациентов представляет собой не только медицинскую, но и важную социально-экономическую проблему.

Цель исследования – сравнительная оценка эффективности использования чжень-цзю-терапии и йоги в комплексном лечении больных с хронической неспецифической болью в нижней части спины (БНЧС).

Пациенты и методы. Обследовано 60 пациентов с хронической неспецифической БНЧС. Методом рандомизации 20 пациентов получали только симптоматическую терапию (контрольная группа), у 20 пациентов использовали йогу (1-я группа) и еще у 20 – чжень-дзю-терапию в дополнение к симптоматической терапии (2-я группа).

Результаты. Отмечено достоверное увеличение объема движений в поясничном отделе позвоночника, снижение степени выраженности болевого синдрома у пациентов 1-й и 2-й групп по сравнению с больными контрольной группы. Показана эффективность применения йоги и чжень-цзю-терапии в комплексном лечении хронической неспецифической БНЧС с одновременным уменьшением числа побочных эффектов по сравнению с таковым при симптоматической терапии.

Заключение. Сделан вывод о необходимости проведения крупных контролируемых рандомизированных исследований, посвященных оценке эффективности йоги и чжень-цзю-терапии у таких пациентов.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

27-32 283
Аннотация

Энцефалопатия Вернике (ЭВ) представляет собой редкий, но тяжело протекающий неврологический синдром, причиной которого является дефицит тиамина. По данным аутопсий, распространенность ЭВ в общей популяции варьирует от 0,4 до 2,8 на 100 тыс. населения, причем у людей, злоупотребляющих алкоголем, заболевание встречается в разы чаще, чем у сторонников здорового образа жизни. Эти исследования также показали, что ЭВ в большинстве случаев диагностируется посмертно, при жизни диагноз был поставлен менее чем в 20% случаев. Ежедневная потребность взрослого человека в тиамине достигает в зависимости от количества потребляемых углеводов 1–2 мг/сут. Запасы витамина в организме составляют всего 30–50 мг, поэтому любое со- стояние, вызывающее недостаточное поступление тиамина и длящееся более 3–4 нед, может вызвать полное истощение витаминного резерва. Классическим дебютом ЭВ считается внезапное появление типичной триады симптомов: изменение психического статуса, офтальмоплегия и атаксия. Однако такая клиническая картина встречается лишь у трети пациентов. Иногда начало болезни может выглядеть совершенно иначе: сердечная недостаточность с артериальной гипотензией и тахикардией, гастроинтестинальная симптоматика (боль в животе и тошнота), гипотермия в связи с поражением задней доли гипоталамуса, глухота при вовлечении таламуса, эпилептические приступы в случае повышения активности глутаматергической системы.

Представлено клиническое наблюдение острой мозжечковой атаксии, очевидно, обусловленной ЭВ, у молодой женщины.

33-36 248
Аннотация
Представлено описание субарахноидального кровоизлияния (САК) и гематомиелии, возникших вследствие кровотечения из спинальной гемангиобластомы. САК при спинальной патологии встречается крайне редко и в большинстве случаев возникает в результате кровотечения из мальформаций. Представленное наблюдение демонстрирует, что опухоли также могут стать причиной спинального САК, даже при отсутствии картины постепенно прогрессирующей компрессии спинного мозга в анамнезе. Наиболее высокий риск клинически значимого массивного кровоизлияния при интрамедуллярных опухолях имеют пациенты с гемангиобластомами. В данном наблюдении особого внимания заслуживает клиническая картина: САК началось не с головной боли, а с боли в шее и руке, что указывает на первично спинальный уровень кровоизлияния. К боли в шее и руке лишь через несколько минут присоединились типичные для САК головная боль, тошнота и рвота, что было связано с ретроградным забросом крови в базальные цистерны головного мозга и IV желудочек. Более рациональной схемой диагностики в данном случае являлась первичная МРТ шейного отдела спинного мозга.
37-41 307
Аннотация
На основе данных литературы и собственного клинического опыта приведены современные представления об этиологии, патогенезе, классификации, клинике и способах лечения одной из необычных причин инсульта – церебральной дуральной артериовенозной фистулы (ДАВФ). Описан больной молодого возраста с лобарной локализацией очага, комбинацией ишемического и геморрагического инсульта. Указано, что раннее появление и персистенция значительного отека должны настораживать в плане поиска ДАВФ или иной венозной патологии. Сделан акцент на ведущей роли протоколов мультимодальной визуализации в ранней диагностике заболевания. На сегодняшний день церебральная селективная ангиография внутренних и наружных сонных и позвоночных артерий – «золотой стандарт» диагностики и классификации ДАВФ.

ОБЗОРЫ

42-49 315
Аннотация

Внутрисосудистые методы лечения ишемического инсульта (ИИ) начинают входить в клиническую практику и, как показывают результаты недавних исследований, имеют хорошие перспективы. Применение внутрисосудистых методов лечения ИИ позволяет расширить показания к реваскуляризации, создает предпосылки для улучшения исходов лечения.

Интервенционные методы лечения ИИ не стоит противопоставлять внутривенной тромболитической терапии (ВТТ) – нужно стремиться к их обоснованному совместному использованию. Перспективными направлениями развития методов ВТТ и внутрисосудистой реваскуляризации (ВСР) при ИИ являются как совершенствование инструмента и отбор наиболее безопасных и эффективных конструкций, так и выделение целевых групп пациентов, нуждающихся в этих способах лечения, на основании прогнозирования эффективности применения этих методов с учетом клинических данных, характера поражения, данных лучевых исследований (в том числе оценки перфузии, характера взаимоотношений зоны ишемического ядра и пенумбры, выраженности коллатерального кровоснабжения).

В статье обсуждаются современное состояние и перспективы ВСР церебральных артерий, показания к ее проведению и основные методики.

50-56 662
Аннотация
Распространенность расстройства глотания (дисфагии) после инсульта составляет от 20 до 64%, что делает его одним из наиболее частых постинсультных нарушений. Расстройство глотание угрожает развитием таких жизненно опасных осложнений, как аспирационная пневмония, истощение и дегидратация. В статье приведены международные алгоритмы клинической и инструментальной оценки функции глотания и диагностики аспирации. Изложены основные принципы ведения пациентов с нарушениями глотания, а также рекомендации по организации их питания. Показаны преимущества использования быстрорастворимых пероральных лекарственных форм при медикаментозной терапии у пациентов с дисфагией после инсульта. Проанализирован имеющийся к настоящему времени международный опыт лекарственного и нелекарственного лечения дисфагии у пациентов после инсульта.
57-64 433
Аннотация

Артериальная гипертензия (АГ) – одно из наиболее распространенных сосудистых заболеваний. Среди органов-мишеней АГ чаще и раньше других страдает головной мозг. В российской неврологической практике зачастую наблюдается гипердиагностика неврологических осложнений АГ. Так, головная боль, головокружение, снижение памяти на текущие события, нарушение ночного сна и многие другие жалобы пациента, страдающего АГ, обычно расцениваются как проявление «дисциркуляторной энцефалопатии». Между тем, головная боль у пациентов с АГ носит преимущественно первичный характер (головная боль напряжения и мигрень). В то же время головная боль, связанная с резким выраженным подъемом артериального давления, встречается лишь у небольшого числа пациентов. Роль цереброваскулярных заболеваний в развитии головокружения у пациентов с АГ также преувеличена. В подавляющем большинстве случаев у таких пациентов на самом деле определяются доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, болезнь Меньера, вестибулярный нейронит или вестибулярная мигрень. Причиной несистемного головокружения у больных АГ обычно являются психогенные нарушения или мультисенсорная недостаточность. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения может вызывать несистемное головокружение как субъективный эквивалент нарушения постуральной устойчивости.

Когнитивные нарушения (КН) являются самым частым и самым ранним проявлением сосудистого поражения головного мозга при АГ. КН при АГ в большинстве случаев носят сосудистый характер и связаны с цереброваскулярным поражением головного мозга в результате лакунарных инфарктов и лейкоареоза. Однако часто имеют место КН смешанного характера, когда у пациентов с АГ выявляются также признаки дегенеративного заболевания, чаще всего болезни Альцгеймера.

65-70 289
Аннотация
Обзор посвящен фармакокинетическим и фармакодинамическим свойствам цитиколина и его применению при когнитивных нарушениях (КН). Цитиколин способен потенцировать нейропластичность и является естественным предшественником фосфолипидов, главным образом фосфатидилхолина, который служит источником холина в метаболических путях биосинтеза ацетилхолина. Анализируются исследования, касающиеся влияния цитиколина на когнитивные функции, в том числе возможной роли цитиколина в повышении экспрессии сиртуина 1 (SIRT1). Приведены данные новых многоцентровых испытаний препарата при синдроме деменции у пожилых пациентов с клинической картиной спутанности сознания (VITA) и легких КН сосудистого генеза (IDEALE). Исследования VITA и IDEALE показали, что парентеральное и пероральное введение цитиколина эффективно и безопасно в лечении умеренных КН сосудистого генеза и деменции с картиной спутанности сознания. Терапия цитиколином может использоваться для снижения риска побочных эффектов и замедления утраты терапевтического эффекта препаратов леводопы. Отмечено положительное влияние цитиколина на когнитивные функции у пациентов с болезнью Альцгеймера при условии применения его в качестве средства дополнительной терапии.
71-77 428
Аннотация
Ведение пациентов с головной болью (ГБ, цефалгия) в сочетании с болью в шее (цервикалгия) остается актуальной проблемой современной медицины. Сопутствующая цервикалгия при цефалгии существенно снижает качество жизни таких пациентов и встречается более чем у половины пациентов. Цервикалгию рассматривают в качестве фактора риска приступов мигрени и головной боли напряжения (ГБН). К одной из наиболее частых форм вторичных цефалгий относят цервикогенную головную боль (ЦГБ). Показано, что для больных с ежедневной ГБ характерна функциональная недостаточность антиноцицептивной системы, играющей важную роль в поддержании и хронизации боли в шее. Нередко диагностика различных цефалгических синдромов и определение причин цервикалгии вызывают затруднения у врача, до сих пор высока частота ошибочных диагнозов, а, соответственно, и неадекватного лечения. Выявление у пациента с цефалгией различных коморбидных нарушений, в том числе цервикалгии, позволяет назначить эффективное лечение и добиться хороших результатов.
78-82 348
Аннотация
Отмечено, что все рутинно используемые в клинической практике общие анестетики оказывают нейротоксическое влияние на головной мозг у разных видов животных, включая приматов. Негативные эффекты, наблюдаемые как у молодых, так и у половозрелых особей, включали апоптотическую гибель нейронов, угнетение процессов нейро- и глиогенеза, нейровоспаление наряду с расстройствами обучаемости и памяти. В ряде эпидемиологических исследований установлена связь между применением наркоза в раннем детском возрасте (ранее 3–4 лет) и развитием в последующем нарушений обучения и языковых проблем, тогда как в других работах такой зависимости не выявлено. У пациентов среднего и пожилого возраста применение наркоза часто связано с развитием послеоперационной когнитивной дисфункции. Остается невыясненным, что является ключевым звеном ее патогенеза: сама общая анестезия или другие факторы, такие как операционная травма, воспалительный ответ, болевой синдром, интраоперационные осложнения, основная патология пациента. Сделан вывод о необходимости дополнительных экспериментальных и клинических исследований для изучения патогенеза этих нежелательных феноменов с целью их профилактики и коррекции.
83-91 340
Аннотация
Важной задачей неврологии является улучшение диагностики хронических прогрессирующих дегенеративных и сосудистых заболеваний головного мозга – выявление их самых ранних стадий. В статье приведены современные представления о недементных этапах церебральных заболеваний: умеренных, легких и субъективных когнитивных нарушениях. Охарактеризованы их распространенность, клинические особенности и варианты, а также международные диагностические критерии. Обоснована целесообразность максимально раннего начала нейропротективной терапии для предотвращения деменции. Обсуждается методология проведения нейропротективной терапии, приведены данные о долговременном эффекте прерывистых курсов вазотропного и нейрометаболического препарата танакан.
92-100 443
Аннотация
Нейротрофическая терапия препаратами на основе экстрактов головного мозга проводится не один десяток лет. В основе нейротрофического действия лежат многочисленные эффекты аминокислот и нейропептидов. Однако отсутствие полной информации о составе таких препаратов не позволяет точно описать механизмы, посредством которых осуществляются их фармакологические эффекты. В обзоре рассмотрены результаты новейших молекулярно-фармакологических исследований состава и механизмов терапевтического воздействия препарата церебролизин.
101-109 646
Аннотация
В современной биопсихосоциальной модели боли в спине выделяют биологическую составляющую (анатомические источники боли), а также психологический и социальный компоненты, которые способствуют ее возникновению и поддержанию. Наиболее часто (в 85% случаев) в клинической практике встречается неспецифическая (скелетно-мышечная, механическая) боль, которая диагностируется при исключении серьезной патологии и компрессионной радикулопатии. Группа пациентов с неспецифической болью в спине весьма неоднородна и требует дифференцированного лечения. Наиболее частыми источниками неспецифической боли в спине являются патологически измененные диски, фасеточные суставы, крестцово-подвздошное сочленение, мышцы, однако определение основного источника боли часто затруднено. Разработаны международные руководства по ведению острой и хронической боли в спине, в которых важная роль отводится разъяснению пациентам доброкачественного характера боли, их обучению, рекомендациям по сохранению повседневной активности. Медикаментозное лечение включает в качестве препаратов выбора назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, как неселективных, так и селективных, и миорелаксантов. Активно применяются немедикаментозные способы лечения: при острой боли – мануальная терапия, при подострой и хронической – когнитивно-поведенческая терапия, мануальная терапия, лечебная гимнастика, рефлексотерапия, занятия йогой. При неэффективности проводимого лечения обсуждается возможность применения блокад, абляции, малоинвазивного нейрохирургического вмешательства, направленных на устранение основного источника боли.
110-115 329
Аннотация

На основании обзора зарубежной и отечественной литературы анализируется эффективность нафтидрофурила при цереброваскулярной патологии. Нафтидрофурил является антагонистом серотониновых 5-HT2-рецепторов и воздействует на энергетический метаболизм клеток головного мозга, преимущественно в условиях гипоксии или ишемии. Кратко рассмотрены результаты доклинических исследований препарата, доказывающие его антиспастическое и нейропротективное действие, способность нормализовать микроциркуляцию в условиях гипоксии. Экспериментальные данные послужили основанием для дальнейшего изучения эффективности нафтидрофурила при инсульте, хронической ишемии головного мозга и сосудистой деменции. Показано, что применение нафтидрофурила статистически достоверно повышало эффективность реабилитации больных, перенесших инсульт, и сопровождалось достоверным улучшением психоэмоционального состояния. Согласно данным Кохрановского обзора, у пациентов с сосудистой деменцией на фоне применения нафтидрофурила отмечалась тенденция к улучшению исполнительных и когнитивных функций, поведения, настроения. При хронической ишемии мозга отмечено позитивное влияние препарата на самочувствие больных.

Приведены собственные данные, подтверждающие эффективность препарата у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией. Данные литературы также свидетельствуют о хорошем профиле переносимости и безопасности при пероральном приеме нафтидрофурила у больных с цереброваскулярной патологией.

ИНФОРМАЦИЯ

116-120 234
Аннотация
21 августа 2015 г. в Москве состоялся региональный совет экспертов, посвященный различным аспектам эффективности и безопасности применения первого прямого ингибитора тромбина дабигатрана этексилата в реальной клинической практике. В фокусе внимания находились сложные и дискуссионные вопросы профилактики системных тромбоэмболических осложнений у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП). Отмечено, что на протяжении 5 лет клинического применения положительный профиль безопасности и эффективности дабигатрана подтвержден в реальной практике более чем у 250 тыс. пациентов почти из 100 стран мира. Показано, что в группе дабигатрана по сравнению с варфарином риск ишемического инсульта, внутримозговых кровоизлияний, а также смерти был статистически значимо ниже. Частота больших кровотечений и инфаркта миокарда была сопоставима или даже меньше. Возрастание риска кровотечений связано, как правило, с нежелательными лекарственными взаимодействиями, полипрагмазией и недооценкой нарушения функции почек. Зарегистрировано, что у пациентов с сахарным диабетом, получавших дабигатран 150 мг 2 раза в день, функция почек по сравнению с лечением варфарином снижалась статистически значимо в меньшей степени. Особо подчеркнуто, что у больных с ФП и острым коронарным синдромом наряду с варфарином в качестве первоочередных средств допускается применение прямых пероральных антикоагулянтов. В заключение сказано, что богатый мировой опыт клинического применения дабигатрана подтвердил благоприятное соотношение польза/риск при условии соблюдения всех рекомендаций по режиму дозирования.


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2074-2711 (Print)
ISSN 2310-1342 (Online)