Preview

Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика

Расширенный поиск
Том 8, № 2 (2016)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.14412/2074-2711-2016-2

ЛЕКЦИЯ

4-9 346
Аннотация

Одним из ключевых условий достижения желаемого результата при ботулинотерапии мышечной дистонии, спастичности и других заболеваний, сопровождающихся спазмом, болью и вегетативной дисфункцией (дистоний, спастичности и др.), является правильное введение препарата в мышцы, непосредственно вовлеченные в патологический процесс. Для успешного и безопасного лечения важно анатомически точное попадание ботулотоксина в мышцы-мишени, поскольку инъекция в здоровую мышцу может вызывать побочные эффекты. Самые частые ошибки – введение иглы на неправильную глубину и неправильное направление иглы во время инъекции. Поэтому точное попадание препарата, особенно в мелкие и глубоко расположенные мышцы, является непростой задачей даже для опытного специалиста и требует использования методов контроля.

В Европейском консенсусе по ботулинотерапии отмечено, что использование разных техник инъекции нужно для лучшей идентификации необходимых мышц. Однако в настоящее время не показано четкого преимущества какой-либо техники. В нашей стране в рутинной практике до сих пор широко используется проведение инъекций с помощью методов пальпации и анатомических ориентиров, реже применяются электромиографический контроль и электростимуляция. В последние годы все более популярным становится новый метод ультразвукового (УЗ) контроля инъекций. Этот эффективный, доступный и простой в использовании метод позволяет в режиме реального времени управлять процессом инъекции и обеспечить точное попадание препарата в мышцу. Настоящая статья посвящена сравнительному анализу различных методов инъекций, описанию метода УЗ-контроля и его преимуществ перед другими методами. 

10-16 455
Аннотация

Хронические болевые синдромы серьезно ухудшают качество жизни, являясь источником страданий, кратковременной или стойкой утраты трудоспособности и социальных потерь. Механизмы, приводящие к возникновению и поддержанию хронической боли, традиционно представляют интерес для углубленного изучения, поскольку каждый из них потенциально является мишенью для фармакотерапии. Периферическая и центральная сенситизация, дизингибиция вносят различный вклад в развитие хронической боли. В последнее время обсуждается потенциальная возможность действия ингибиторов циклооксигеназы 2 (ЦОГ2) не только на периферическом, но на центральном, спинальном уровнях с модулированием такого феномена, как центральная сенситизация. Существуют теоретические предпосылки для обсуждения такого действия ЦОГ2-ингибиторов, однако клинических данных, подтверждающих эту гипотезу, пока недостаточно. В связи с этим вызывает интерес опубликованное в 2016 г. клиническое исследование, позволяющее с высокой долей достоверности предположить, что часть анальгетического эффекта селективного ЦОГ2- ингибитора эторикоксиба реализуется через центральные механизмы модуляции боли. 

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И МЕТОДИКИ

17-23 314
Аннотация

Цель исследования – оценка эффективности Танакана® (EGB761®), применяемого в рутинной клинической практике у больных молодого и среднего возраста с комбинированными когнитивными (КН) и эмоциональными расстройствами.

Пациенты и методы. Проведено открытое наблюдательное исследование эффективности препарата танакан у 54 пациентов 18–45 лет с КН и психоэмоциональными нарушениями. Танакан эрка назначали в суточной дозе 120 мг (по 40 мг 3 раза в день) в течение 3 мес.

Результаты. На фоне терапии танаканом отмечено улучшение состояния больных по опроснику САН (самочувствие, активность, настроение), среднее значение которого увеличилось с 3,86 (исходно) до 4,84 балла через 3 мес лечения. Зарегистрировано улучшение показателей по всем трем шкалам опросника САН: среднее значение шкалы «Самочувствие» увеличилось с 3,69 до 4,79 балла, шкалы «Активность» – с 3,65 до 4,58 балла, а шкалы «Настроение» – с 4,25 до 5,14 балла после завершения исследования. На фоне лечения танаканом продемонстрировано также улучшение памяти (среднее число правильно повторенных слов в начале визита увеличилось с 5,7 до 6,7, в конце визита – с 4,2 до 5,8) и внимания (среднее значение теста символьно-цифрового кодирования увеличилось с 48,1 до 55,7%). Клинически значимых различий в эффективности танакана у больных с высшим и средним образованием не обнаружено.

Заключение. Танакан отличался очень хорошим профилем безопасности; в ходе исследования не отмечено ни одного нежелательного явления, связанного с приемом препарата. Почти все больные (53 из 54, или 98,1%) через 3 мес лечения были удовлетворены результатами терапии. 

24-30 317
Аннотация

Цель исследования – оценка эффективности препарата мелатонина пролонгированного высвобождения (циркадин), применяемого в рутинной клинической практике для улучшения качества сна у российских пациентов старше 55 лет.

Пациенты и методы. Представлены результаты многоцентрового открытого наблюдательного исследования эффективности мелатонина пролонгированного высвобождения при лечении инсомнии у больных старше 55 лет.

Препарат назначали в дозе 2 мг за 1–2 ч до сна в течение 3 нед.

Результаты. На фоне терапии циркадином отмечено достоверное (p<0,0001) улучшение качества сна: среднее значение модифицированной балльной шкалы субъективных характеристик сна увеличилось с 11,8±2,6 балла во время исходного визита до 17,8±2,3 балла через 3 нед лечения. Более заметный эффект препарата отмечен у пациентов с плохим качеством сна, а также с низким уровнем депрессии и тревоги и отсутствием когнитивных нарушений.

После завершения лечения мелатонином пролонгированного высвобождения статистически достоверно (p<0,0001) улучшились внимание (среднее значение теста символьно-цифрового кодирования увеличились с 34,2±9,7 до 37,3±10,6 балла) и память (медиана результатов теста краткосрочной вербальной памяти увеличилась с 4 баллов исходно до 5 баллов в конце исследования, p=0,0069).

Препарат характеризовался хорошим профилем безопасности; в ходе исследования отмечено лишь одно нежелательное явление (аллергическая сыпь), связанное с приемом препарата. Абсолютное большинство (91,7%) участвовавших в исследовании больных оценили терапию как «эффективную» и «очень эффективную».

Заключение. Учитывая уникальный профиль безопасности циркадина, подтвержденный и в ходе настоящего исследования, а также способность улучшать когнитивные функции, препарат может рассматриваться в качестве терапии первого ряда у пожилых больных.

31-35 343
Аннотация

Цель исследования – изучение частоты анозогнозии (нарушение осознания), ее анатомических коррелятов во взаимосвязи с другими нейропсихологическими и неврологическими расстройствами в остром периоде полушарного ишемического инсульта (ИИ).

Пациенты и методы. Обследовано 150 больных в остром периоде полушарного ИИ (83 мужчины, 67 женщин, средний возраст – 63,0±9,3 года). Всем больным проводилось неврологическое, нейровизуализационное и нейропсихологическое (по методике А.Р. Лурия) обследование. Для диагностики анозогнозии применяли «Опросник нарушений исполнительных функций» (Dysexecutive Questionnaire, DEX) и собственную методику, включающую шкалу для измерения нарушения самооценки двигательных возможностей и шкалу для измерения нарушения самооценки когнитивных возможностей в повседневной жизни.

Результаты и обсуждение. В остром периоде полушарного ИИ снижение осознания двигательных и когнитивных возможностей отмечалось у 14% пациентов, а нарушение осознания только когнитивных возможностей – у 15%. Больные с анозогнозией и когнитивной (АКД), и двигательной (АДД) дисфункции чаще (в 76% случаев) имели правополушарную локализацию ИИ, в то время как у пациентов с изолированной АКД такой закономерности не обнаружено.

Развитию анозогнозии параличей и парезов способствовали большие размеры очага ишемии, вовлекавшего несколько долей в задних отделах головного мозга, хотя повреждения специфических для анозогнозии анатомических областей не выявлено.

АКД и АДД оказалась сопряжена с наличием одностороннего пространственного и тактильного неглекта, а также с выраженной регуляторной дисфункцией. 

36-43 384
Аннотация

Цель исследования – оценить эффективность и безопасность различных схем терапии депрессии в зависимости от клинического варианта биполярного аффективного расстройства (БАР) и выбрать оптимальные схемы лечения депрессии при БАР I типа (БАР I) и БАР II типа (БАР II).

Пациенты и методы. Обследовано 62 больных с депрессией: 25 – с БАР I и 37 – с БАР II. Проведены анализ и лечение 212 депрессивных эпизодов у больных с БАР, из них 74 при БАР I и 138 при БАР II. Больные с БАР I получали комбинацию антидепрессанта (АД) и нормотимика (НТ), НТ и нейролептика (НЛ), АД, НТ и НЛ. При БАР II применяли монотерапию АД либо НЛ, комбинацию АД + НТ, АД + НЛ. Состояние больных оценивалось клинически с использованием специально разработанного опросника, а также с помощью психометрических шкал MADRS и CGI в начале исследования и затем в конце 1-й, 2-й, 4-й и 8-й недели терапии.

Результаты. При лечении пациентов с БАР I схемы, включавшие АД, оказались более эффективными, такая терапия сопровождалась более выраженной редукцией депрессивной симптоматики (55,73% у получавших схему АД + НТ, 54,07% – АД + НТ + НЛ против 33,64% у леченных НТ + НЛ), более высоким ответом на терапию и большим числом ремиссий к концу исследования (80,0; 72,7 и 33,3% соответственно). При этом частота возникновения симптомов транзиторной гипомании в этих группах достоверно не различалась (20,0; 27,3 и 8,3% соответственно). Пациенты с депрессией в рамках БАР II в целом лучше отвечали на различные схемы терапии (степень редукции депрессивной симптоматики – 52,08% у получавших АД, 58,82% – НЛ, 58,40% – АД + НТ, 53,98% – АД + НЛ; показатель ремиссий к концу исследования – 60,6; 92,9; 77,8 и 69,2% соответственно), у них реже отмечались симптомы противоположного полюса на фоне лечения (18,2; 7,1; 0,0 и 15,4% соответственно).

Заключение. У пациентов с БАР введение в схему терапии АД ускоряет выход из депрессии любой тяжести и значительно повышает эффективность лечения. В зависимости от клинической картины депрессии может применяться как монотерапия АД (БАР II), так и комбинация АД + НТ и/или НЛ (БАР I, БАР II). Включение в схему терапии АД достоверно не повышает риск развития инверсии фазы. 

44-49 227
Аннотация

Этифоксин модулирует ГАМК-ергическую трансмиссию и используется как анксиолитическое (противотревожное) лекарственное средство. Показаниями для назначения этифоксина являются тревожные состояния, страх, внутреннее напряжение.

Цель исследования – провести моделирование биологических свойств этифоксина. Такое моделирование проводится впервые.

Материал и методы. Для данной молекулы получены достоверные оценки более 2500 биологических активностей и проведено сравнение с контрольным препаратом лоразепамом (бензодиазепин).

Результаты и обсуждение. Полученные при хемореактомном моделировании данные позволяют предположить существенные отличия между фармакологическими эффектами этифоксина и бензодиазепина: 1) в селективности связывания рецепторов различных нейротрансмиттеров; 2) в противовоспалительном действии; 3) в действии на гемодинамику и состояние стенок сосудов; 4) в наличии побочного действия и 5) в фармакокинетических параметрах.

Заключение. Полученные результаты соответствуют имеющимся экспериментальным и клиническим данным и указывают на перспективные направления терапевтического применения этифоксина. 

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

50-54 552
Аннотация

Психогенное головокружение – один из наиболее частых видов головокружения. Диагностика этого заболевания является сложной задачей, поскольку требует тщательного обследования пациента и исключения возможных органических причин головокружения. Представлено клиническое наблюдение пациентки с фобическим постуральным головокружением, которое демонстрирует эффективность ранней диагностики и адекватной терапии данного заболевания. Наиболее эффективна комплексная терапия психогенного головокружения, включающая различные психотерапевтические методики, вестибулярную реабилитацию и медикаментозную терапию. Среди лекарственных средств у пациентов с цереброваскулярным заболеванием эффективен винпоцетин. При отсутствии правильного лечения психогенное головокружение прогрессирует и может приводить к значительному ухудшению качества жизни и выраженной социальной дезадаптации пациента. Отмечается ухудшение прогноза лечения при увеличении длительности между началом заболевания и установлением диагноза. 

55-61 290
Аннотация

Установление точной причины когнитивных нарушений (КН) имеет большое значение для правильного ведения пациента и прогноза заболевания. В статье представлено описание пациента с умеренными когнитивными нарушениями (КН), в отношении которых может обсуждаться как сосудистая, так и нейродегенеративная патология. На конкретном примере рассматриваются общепринятые на сегодняшний день подходы к дифференциальной диагностике наиболее частых нозологических форм когнитивной недостаточности, включая анализ клинической неврологической и нейропсихологической симптоматики и результатов инструментальных и нейрорадиологических методов исследования. Изложены современные представления о смешанных (сосудисто-дегенеративных) КН. Обсуждаются особенности ведения пациентов в зависимости от этиологии КН и место нейрометаболической терапии в лечении таких нарушений. 

62-67 242
Аннотация

Представлено клиническое наблюдение психогенного двигательного расстройства по типу фиксированной дистонии без болевого сопровождения. В течение 5 лет пациента беспокоит постоянное сведение пальцев правой кисти в кулак в покое, усиливающееся при выполнении любого моторного задания; боли в кисти нет. В возрасте 18 лет получил взрывную травму с контузией. С целью уменьшения сведения использует кожаную перчатку и самодельное устройство для разведения пальцев. Двигательная функция кисти сохранена, атрофии кисти нет, тонус в мышцах руки достаточный, рефлексы симметричные, чувствительность не нарушена. Походка, голос и речь не изменены. При письме наблюдается усиленное сжатие ручки (не писчий спазм); почерк ровный, разборчивый. Использует произвольные компенсаторные установки правой кисти (удержание предмета в супинаторном положении кисти) и пальцев (перекрещивание III и IV пальцев), уменьшающие проявления двигательного расстройства. От консультации психиатра и приема лекарств отказался. 

68-73 398
Аннотация

Представлено клиническое наблюдение, демонстрирующее возможности применения компьютерной томографии (КТ) в диагностике и лечении комплексной цервикальной дистонии (ЦД) ботулотоксином типа А (БТА). Неудовлетворительный результат лечения пациента на начальном этапе объясняется тем, что патологически активные глубокие мышцы шеи были недоступны для инъекции. Стандартный клинический осмотр в большинстве случаев не позволяет определить сочетание капут- и колливариантов ЦД, что имело место у нашего пациента. При объективном осмотре выявлено смещение гортани влево относительно incisura thyroidea superior, что характерно для ротационного левостороннего капут-варианта ЦД, однако при КТ обнаружена комплексная ЦД (сочетание тортиколлиса и тортикапута влево). Проведение КТ шейного отдела позвоночника позволило визуализировать не только поверхностные, но и глубокие дистоничные мышцы шеи, уточнить схему ботулинотерапии, оценить разницу объемов здоровой и дистоничной нижней косой мышцы головы с последующим введением в нее ботулотоксина.

Даны оценка эффективности и безопасности терапии БТА при данной патологии, а также практические рекомендации по использованию КТ в диагностике и лечении комплексной ЦД. 

ОБЗОРЫ

74-79 312
Аннотация

Мезиальный темпоральный склероз (МТС) является наиболее распространенной гистопатологической аномалией, встречающейся у пациентов с фармакорезистентной формой височной эпилепсии. За последние десятилетия, были предприняты различные попытки классифицировать варианты потери нейрональных клеток гиппокампа в зависимости от послеоперационного исхода. Однако консенсус в отношении единого международного определения и классификации МТС не достигнут. В статье описывается со- временная гистологическая классификация, основанная на модели полуколичественной потери клеток гиппокампа. Представлен обзор публикаций, посвященных гистологической классификации МТС. 

80-86 244
Аннотация

Ишемический инсульт (ИИ) характеризуется высокими распространенностью, а также смертностью и инвалидизацией больных Терапия, направленная на коррекцию одного биохимического или молекулярного этапа ишемического повреждения клеток, не приводит к успеху при инсульте, что указывает на необходимость изучения мультимодальной терапии, действующей на несколько связанных патофизиологических звеньев.

Представлены опубликованные в январе 2016 г. результаты рандомизированного плацебоконтролируемого многоцентрового исследования CARS, в котором продемонстрирован положительный эффект церебролизина по сравнению с плацебо по первичному критерию эффективности, шкале ARAT (тест оценки функции руки) и общему исходу спустя 90 дней после начала заболевания. В исследование включали преимущественно пациентов с умеренным или тяжелым ИИ (средний исходный балл по National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS – 9).

Особенностями исследования CARS по сравнению с другими клиническими испытаниями нейропротекторов явились исходное планирование более узких конечных критериев эффективности (восстановление двигательной функции руки, тогда как во многих исследованиях главной целью было снижение летальности), а также стандартизированная программа реабилитации в обеих группах лечения. Ранее в подобных исследованиях характер и объем реабилитационных мероприятий не учитывались, хотя такие мероприятия могут оказать существенное влияние на исход инсульта.

Исследование CARS является первым среди ранее проведенных клинических испытаний нейропротекторов, в котором достигнута первичная цель (восстановление двигательной функции), что открывает новые возможности для медикаментозной поддержки реабилитационных мероприятий у больных ИИ. 

87-93 291
Аннотация

В первые 6–24 мес после ишемического инсульта (ИИ) почти всегда наблюдается некоторое восстановление нарушенных неврологических функций (восстановительный период инсульта). В статье обсуждаются механизмы, обусловливающие данный процесс (нейрогенез, нейропластичность, реадаптация) и возможные подходы к медикаментозной поддержке церебральных репаративных процессов. Представлены данные о частоте и этиологии постинсультных когнитивных нарушений (КН), которые являются одним из важных факторов, негативно влияющим на исход реабилитационных мероприятий. Приведены результаты недавнего исследования эффективности нейрометаболического препарата цитиколина в восстановительном периоде ИИ. Показано, что на фоне использования цитиколина отмечаются достоверный регресс КН и улучшение качества жизни пациентов, впервые перенесших ИИ. 

94-99 290
Аннотация

Вальпроевая кислота (ВК) применяется в эпилептологии для основного и вспомогательного контроля простых и комплексных фокальных припадков, абсансов, генерализованных тонико-клонических припадков и миоклонуса. В последние годы накоплены сведения о случаях хронической передозировки ВК за счет ее кумуляции в крови. Данные состояния описаны при приеме как высоких, так и среднетерапевтических доз препаратов ВК у пациентов с генетически обусловленным замедлением метаболизма. Представлены современные методы клинической и лабораторной диагностики и коррекции хронической интоксикации при приеме препаратов ВК на догоспитальном, госпитальном и восстановительном этапах лечения. Авторы отметили важность персонализированного подхода к дозированию и прогнозированию нежелательных реакций, ассоциированных с приемом препаратов ВК. 

100-106 367
Аннотация

Когнитивные нарушения (КН) часто выявляются у пациентов после инсульта. Нередко в их основе лежит нейродегенеративный процесс, чаще всего – болезнь Альцгеймера (БА). Инсульт может способствовать манифестации клинически бессимптомной БА, усугубить имевшийся до инсульта когнитивный дефект либо просто проявить существовавшие до инсульта КН.

В статье обсуждаются эпидемиология, факторы риска, патогенез постинсультных КН, современные методы их диагностики, а также симптоматическое и патогенетическое лечение. Наиболее информативный метод диагностики КН после инсульта – нейропсихологическое обследование, которое необходимо проводить на ранних этапах постинсультного периода (при условии ясного сознания пациента). К самым распространенным скрининговым тестам относятся краткая шкала оценки психического статуса (наиболее чувствительна для оценки когнитивной дисфункции при деменциях альцгеймеровского типа) и монреальская когнитивная шкала. Для выявления БА на доклинических стадиях используются магнитно-резонансная томография головного мозга, позитронно-эмиссионная томография, исследование цереброспинальной жидкости, генетическое тестирование. Профилактические мероприятия включают в себя регулярную физическую активность, правильное питание, достаточный уровень умственной нагрузки. Важна также профилактика инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний.

Основные группы препаратов для лечения БА и сосудистых КН – ингибиторы ацетилхолинестеразы и антагонисты N-метил-D- аспартат-рецепторов. Целесообразно более раннее назначение глутаматергической и ацетихолинергической терапии пациентам с выраженными КН, не связанными с эмоциональными расстройствами и нарушением сознания. Препаратом, который можно расценивать не только как симптоматическое, но и как патогенетическое средство, является акатинол мемантин. 

107-112 302
Аннотация

Представлен краткий обзор исследований, посвященных роли нарушений лобно-подкорковых связей в развитии обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР). Приведены данные о частоте неврозоподобных симптомов спектра ОКР при неврологических заболеваниях.

Развитие ОКР связано с нарушением баланса между активностью прямого (активирующего) и непрямого (тормозящего) путей корково-стрио-таламо-корковой петли обратной связи. Эти данные подтверждаются результатами нейровизуализационных и нейропсихологических исследований пациентов с ОКР. Высока частота симптомов ОКР при органических поражениях головного мозга. ОКР могут быть проявлением неврологических заболеваний, поэтому их своевременное выявление – важный аспект работы невролога. Лечение пациентов с неврозоподобными расстройствами спектра ОКР в рамках неврологических заболеваний требует мультдисциплинарного подхода с участием невролога, психиатра/психотерапевта, психолога. Необходимо сочетание патогенетического лечения основного заболевания и его неврозоподобных проявлений. 

113-116 284
Аннотация

Рассматриваются механизмы формирования хронической боли в нижней части спины. Отмечено участие в развитии болевого синдрома трех патофизиологических механизмов: ноцицептивного, нейрогенного (невропатического) и психогенного. Показана роль клеточных и молекулярных изменений в заднем роге спинного мозга, соматосенсорном и дизрегуляционном механизме невропатической боли. Важную роль в формировании боли играют иммунологические процессы, в том числе нейрогуморальные (серотонинергические), гормональные (половые гормоны, специфические белки). Обобщение и изучение данных механизмов находит отражение в подходах к терапии болевых синдромов и, следовательно, требует анализа и дальнейшего исследования. 

117-120 330
Аннотация

Рассеянный склероз (РС) – демиелинизирующее заболевание ЦНС, поражающее преимущественно людей молодого трудоспособного возраста, в связи с чем проблема лечения РС приобретает особую актуальность. В статье представлен обзор основных клинических исследований дозировки глатирамера ацетата (ГА) – 40 мг/мл подкожно, 3 раза в неделю – GALA (Glatiramer Acetate Low-frequency Administration study) и GLACIER (Glatiramer Acetate low frequenCy safety and patIent ExpeRience).

Результаты III фазы многоцентрового рандомизированного плацебоконтролируемого в параллельных группах исследования ГА в дозе 40 мг с меньшей (3 раза в неделю) частотой инъекций (GALA) опубликованы в 2013 г. В исследовании принимали участие 142 центра из 17 стран, в том числе 17 российских центров. В исследовании GALA были доказаны эффективность, безопасность и хорошая переносимость ГА 40 мг 3 раза в неделю у пациентов с рецидивирующе-ремиттирующей формой РС (РРРС). Профиль безопасности ГА 40 мг полностью соответствовал хорошо известному профилю безопасности ГА 20 мг.

Новое исследование GLACIER было инициировано для оценки безопасности и переносимости лечения ГА 40 мг 3 раза в неделю по сравнению с ГА 20 мг ежедневно. Исследование GLACIER подтвердило лучший профиль переносимости терапии ГА 40 мг 3 раза в неделю по сравнению с ГА 20 мг ежедневно у пациентов с РРРС.

ГА 40 мг/мл 3 раза в неделю был одобрен к применению в США, а также в Великобритании и ряде других европейских стран для лечения больных с РРРС. В Российской Федерации ГА 40 мг одобрен к применению в сентябре 2015 г. 



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2074-2711 (Print)
ISSN 2310-1342 (Online)