Preview

Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика

Расширенный поиск
Том 6, № 2S (2014): Спецвыпуск Инсульт
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.14412/2074-2711-2014-2S

ЛЕКЦИЯ

7-14 469
Аннотация

Профилактика ишемического инсульта (ИИ) у больных, перенесших ИИ или транзиторную ишемическую атаку на фоне неклапанной фибрилляции предсердий (НФП) – актуальная проблема современной неврологии. Анализируются методы вторичной профилактики ИИ при НФП, особенно антикоагулянтная терапия – использование антагониста витамина К варфарина и новых пероральных антикоагулянтов: ингибиторов Ха фактора свертывания крови апиксабана и ривароксабана, прямого ингибитора тромбина дабигатрана. Изложены результаты исследования ARISTOTLE, в котором установлено преимущество апиксабана перед варфарином у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), и исследования AVERROES, в котором показано превосходство апиксабана над ацетилсалициловой кислотой у пациентов с НФП. Отмечается, что апиксабан имеет преимущество по сравнению с варфарином по трем конечным точкам исследования: снижение риска инсульта, в том числе повторного, и системной эмболии, уменьшение числа больших кровотечений и снижение общей смертности. Оптимизация вторичной профилактики ИИ при НФП может привести к существенному снижению заболеваемости ИИ и смертности от него в нашей стране.

15-22 627
Аннотация

Современные технологии лечения ишемического инсульта (ИИ) включают применение в первые 4,5 ч заболевания высокоэффективных методов реперфузии вещества головного мозга (тромболитической терапии –ТЛТ), направленных на восстановление кровотока в пораженном сосуде. После создания в нашей стране в составе региональных сосудистых центров и первичных сосудистых отделений подразделений для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) существенно возросло количество процедур системной ТЛТ. В последние 5 лет практически в 10 раз увеличилось количество больных ИИ, которым был выполнен системный тромболизис. За 2009–2013 гг. в первичных и региональных центрах Российской Федерации проведено 10 718 процедур системной ТЛТ, преимущественно пациентам с инсультом средней степени тяжести. Дальнейшему росту числа процедур реперфузии у больных с ИИ препятствуют: поздняя обращаемость за медицинской помощью по поводу ОНМК в связи с низкой медицинской грамотностью населения (поэтому так важны образовательные кампании для населения с целью повышения информированности о признаках ОНМК), задержки и проблемы на догоспитальном этапе, плохая организация при поступлении больных в стационар (задержки при выполнении диагностических процедур). Важно максимально раннее поступление пациентов в специализированные отделения для лечения ОНМК. По рекомендациям AHA/ASA, время от поступления до начала ТЛТ (показатель «от двери до иглы») не должно превышать 60 мин. Основные фак- торы, влияющие на показатель «от двери до иглы»: время от поступления до осмотра врачом-неврологом, время выполнения и получения результатов нейровизуализации, время исследования необходимых лабораторных показателей, время от поступл ния до перевода в блок интенсивной терапии и реанимации после проведения компьютерной томографии (КТ). Можно выделить следующие процессуальные индикаторы качества (выполнение необходимых диагностических, лечебных и других вмешательств), негативно влияющие на безопасность и эффективность ТЛТ: ошибки при определении противопоказаний к реперфузии, несоблюдение протокола проведения тромболизиса и последующего мониторинга состояния больного. С учетом имеющегося потенциала созданных инсультных отделений представляется абсолютно реальным увеличение количества процедур ТЛТ посредством проведения активных информационных кампаний среди населения, что будет способствовать максимально ранней госпитализации пациентов с ОНМК в специализированные отделения, необходимо также дальнейшее организационное совершенствование системы медицинской помощи пациентам с инсультом на всех ее этапах.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И МЕТОДИКИ

23-27 448
Аннотация

Цель исследования – сравнение лекарственного и мультимодального подхода в лечении постинсультных когнитивных нарушений (КН).

Пациенты и методы. Обследовано 80 пациентов в раннем восстановительном периоде инсульта с постинсультными КН. Пациенты были распределены на 4 группы: получавшие только вторичную профилактику инсульта (группа сравнения, без лечения); инфузии актовегина; инфузии церебролизина; сочетание лекарственной терапии с нелекарственным когнитивным тренингом, который проводили по стандартной методике. Наблюдение и нейропсихологическую оценку осуществляли на этапе включения в исследование, а также через 3 и 6 мес после инсульта. Конечной точкой исследования считали состояние когнитивных функций через 6 мес после инсульта.

Результаты исследования и их обсуждение. На этапе включения в исследование у пациентов различных групп состояние когнитивных функций по краткой шкале оценки психического статуса и шкале лобной дисфункции не имело статистических различий. К 3-му месяцу наблюдения когнитивный статус в группах, получавших стимуляцию нейрональной пластичности, был достоверно лучше, чем у пациентов группы сравнения (р≤0,05). На 6-м месяце наблюдения достоверное улучшение когнитивных функций отмечено в группе комбинированной стимуляции по сравнению с группами, находившимися на лекарственной терапии, и группой сравнения (р≤0,05). Повседневная активность и независимое функционирование также значимо быстрее улучшались у пациентов, получавших лекарственную и комбинированную терапию. Более сложные инструментальные виды повседневной активности достоверно лучше восстанавливались на фоне комбинированной стимуляции когнитивных функций, чем только при фармакологическом стимулировании. Подтверждена эффективность препаратов с доказанным стимулирующим влиянием на нейрональную пластичность и нелекарственного когнитивного тренинга в лечении КН в раннем восстановительном периоде инсульта. Установлена наибольшая эффективность у таких пациентов комбинированного лекарственного и нелекарственного метода лечения постинсультных КН, отражающего мультимодальный подход, в сравнении с лекарственной терапией.

28-33 421
Аннотация

Цель работы – изучение эпидемиологии, факторов риска, клинического течения и исходов ишемического инсульта (ИИ) на основании 20-летнего наблюдения больных в Сургуте (Ханты-Мансийский автономный округ – ХМАО).

Пациенты и методы. За время исследования наблюдалось около 9 тыс. больных ИИ. Сопоставлены результаты наблюдений, полученные в 1990, 2000 и 2012 гг. Работа проводилась в соответствии с методикой «Регистр инсульта» с использованием данных неврологических стационаров города, службы скорой медицинской помощи, городских поликлиник и бюро судебно-медицинской экспертизы.

Результаты исследования. Заболеваемость ИИ в Сургуте за изученный период значительно выросла: в 1990 г. наблюдалось около 300 случаев первого и повторного в течение года ИИ, в 2000 г. – около 600, а в 2012 г. – свыше 1 тыс., при этом прирост достигал почти 100% за каждое десятилетие. Рост заболеваемости обусловлен увеличением распространенности среди населения основных факторов риска инсульта: артериальной гипертензии (на 42%), атеросклероза (на 24%), сахарного диабета (на 101%), нарушений сердечного ритма (на 18%). Стенозы и окклюзии магистральных артерий головы (МАГ) обнаружены в 162 (43,2%) из 375 наблюдений ИИ с нейрозизуализационно подтвержденным диагнозом. Частота стенотических поражений МАГ невелика, нарастает с возрастом и приобретает существенное значение у пациентов старше 51–55 лет. Выявлена сезонная неравномерность заболеваемости, ее пик (около 70% ИИ) приходился на май – июнь (в ХМАО это весна), когда наблюдается резкая межсуточная изменчивость основных метеофакторов. Клиническое течение инсульта характеризуется относительно благоприятными исходами, низким уровнем летальности, снизившейся с 14,5% в 1990 г. до 6,7% в 2012 г., что обусловлено совершенствованием организации медицинской помощи.

34-41 538
Аннотация

Цель исследования – изучение течения свободнорадикальных процессов (СРП) и роли расстройств гликолиза у больных с инсультом и транзиторной ишемической атакой (ТИА), развившимися на фоне нескольких сосудистых заболеваний (сосудистой коморбидности).

Пациенты и методы. В исследование включен 141 больной 28–94 лет (средний возраст – 65,48±13,44 года) с инсультом и ТИА, развившимися на фоне сосудистой коморбидности. Ишемический инсульт диагностирован у 87 (61,7%) больных, геморрагический – у 35 (24,8%), ТИА – у 19 (13,5%). В динамике оценивали неврологический и функциональный статус по шкале тяжести инсульта Национального института здоровья США, индексу Бартел, шкале Рэнкина. Исследование СРП в плазме крови проводили в динамике по кислородным и перекисно-липидным маркерам окислительного стресса. После выписки из стационара больных наблюдали в течение 6 мес – 6 лет. Оценивали выживаемость и частоту повторных сердечно-сосудистых событий.

Результаты исследования. У больных, перенесших инсульт, тяжесть сосудистой коморбидности коррелировала с ростом летальности, которая в течение 6 лет после выписки из стационара составила у больных с 4 сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) 42,9%, а с 1 ССЗ – 8,3%. Сосудистая коморбидность коррелировала с исходом заболевания. Подчеркнута роль гипергликемии в срыве адаптационных процессов при инсульте. Низкий уровень малонового диальдегида (МДА) и высокая антиперекисная активность вторичной плазмы (АПА) у больных инсультом являются маркерами хорошего функционального восстановления на госпитальном этапе и снижения постинсультной летальности при длительном наблюдении.

Заключение. Инсульт и ТИА развиваются на фоне выраженной сосудистой коморбидности, предопределяющей тяжесть заболевания. Показатели СРП, коррелирующие с дизэнергетическими процессами, являются достоверными прогностическими маркерами как в остром, так и отдаленном периоде инсульта.

ОБЗОРЫ

42-49 641
Аннотация

В настоящем обзоре проанализированы патогенетические факторы криптогенного инсульта, результаты исследований, посвященных вторичной профилактике, а также современные подходы к диагностическим критериям данного состояния. Частота криптогенного инсульта (инсульта неуточненной, или неустановленной, этиологии) составляет от 20 до 40%. Значительное количество возможных причин инсульта, обусловливает чрезвычайную гетерогенность данной когорты пациентов, при этом отсутствует общепринятая точка зрения в отношении определения криптогенного инсульта, факторов риска его развития и медикаментозной терапии. Концепция ишемического инсульта с неустановленным источником эмболии и более четкими диагностическими критериями позволит проводить специальные исследования у больных данной группы, что будет способствовать более дифференцированной и эффективной терапии и вторичной профилактике.

50-55 725
Аннотация

Представлен обзор литературы, посвященный выявлению причин ишемического инсульта и транзиторных ишемических атак при атеросклерозе интракраниальных артерий. «Симптомный» атеросклероз внутричерепных артерий является причиной ишемического очага не только в корково-подкорковых структурах вследствие гипоперфузии или артерио-артериальной эмболии, но и в глубинных структурах больших полушарий и стволе мозга. Долихоэктазия основной артерии может затруднить установление точного диагноза и выбор лечения.

Прогресс в лечении пациентов с «симптомным» атеросклерозом интракраниальных артерий зависит от доступности современных методов визуализации мозга и сосудов, а также методов ангиопластики и стентирования артерий полости черепа.

Активно изучается эффективность «агрессивной» медикаментозной профилактики, прежде всего снижения артериального давления, и различных сочетаний антитромботических препаратов.

56-61 622
Аннотация

В статье рассматриваются патогенетические механизмы развития инсульта при артериальной гипертензии (АГ), особое внимание уделяется коморбидности неврологических и кардиальных нарушений. Представлены кардионеврологические аспекты современной стратегии медикаментозной терапии в рамках вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений после перенесенного инсульта. Вторичная профилактика сердечно-сосудистых осложнений у больных, перенесших ишемический инсульт на фоне АГ, включает применение не только антигипертензивных средств, но и адекватной антитромботической терапии, статинов. Важнейшая роль отводится предупреждению и лечению когнитивных нарушений, что также способствует повышению приверженности больных лечению и улучшению постинсультного прогноза, в том числе увеличению продолжительности и улучшению качества жизни.

62-68 493
Аннотация

В статье обсуждаются такие понятия, как когнитивный резерв (КР) и когнитивные нарушения (КН). Представлены управляемые и некорригируемые факторы, влияющие на состояние когнитивного резерва. Рассмотрены факторы повышения КР и снижения риска развития деменции. Освещены механизмы развития сосудистых КН и роль сосудистого фактора в возникновении нейродегенеративных заболеваний, в первую очередь болезни Альцгеймера и болезни Паркинсона. Обсуждаются вопросы коррекции КН при цереброваскулярной и нейродегенеративной патологии. Показано значение концепции КР для планирования тактики ведения каждого пациента с целью профилактики деменции с использованием лекарственных и нелекарственных методов.

69-74 427
Аннотация

Обсуждаются возможности применения антагониста NMDA-рецепторов мемантина у пациентов с сосудистыми когнитивными нарушениями (КН). Приводятся данные литературы и результаты собственных исследований эффективности и безопасности лечения пациентов с сосудистой деменцией и умеренными КН сосудистой природы.

Представлены результаты российского многоцентрового исследования эффективности и безопасности акатинола мемантина у пациентов с КН, включавшего 240 пациентов (средний возраст – 69,5+5,5 года) с умеренными КН или легкой деменцией (общий балл по краткой шкале оценки психического статуса – КШОПС– 22–28). В основную группу вошли 148 пациентов, принимавших во время наблюдения акатинол мемантин, в группу сравнения – 92 пациента, не получавших лечение акатинолом. Эффективность терапии оценивали с помощью количественных нейропсихологических шкал, а также по динамике соматического и неврологического статуса и выраженности эмоциональных расстройств при включении в исследование (до начала лечения), а также через 1,5; 3 и 6 мес терапии. На фоне терапии акатинолом мемантином достоверно уменьшились выраженность КН (уменьшение общего балла по КШОПС; p<0,00000), нарушений программирования, обобщения и контроля за выполняемыми действиями (динамика общего балла батареи лобной дисфункции; p<0,00000), мнестических расстройств, зрительно-пространственных нарушений (p<0,00000), достоверно увеличились беглость речи (p<0,00000), уровень внимания (p<0,00000). Эффект терапии проявился на 3-й месяц лечения и продолжал нарастать в дальнейшем. Проведенное исследование показало, что акатинол мемантин является эффективным симптоматическим средством для лечения как умеренных КН, так и легкой деменции.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2074-2711 (Print)
ISSN 2310-1342 (Online)