Влияние нарушений дыхания во сне на раннее функциональное восстановление при ишемическом инсульте

При ишемическом инсульте потенциал реабилитации зависит как от локализации и величины инфаркта мозга, так и от многих других факторов, обеспечивающих восстановление функционирования нейронов области «ишемической полутени». Нарушения дыхания во сне (НДС) проявляются интермиттирующими эпизодами апноэ и гипопноэ, сопровождающимися гипоксемией и тканевой гипоксией, и могут замедлять раннее функциональное восстановление больных.

Цель исследования – изучить влияние НДС на раннее неврологическое восстановление у пациентов с ишемическим инсультом и определить предикторы неблагоприятного функционального исхода.

Пациенты и методы. Обследовано 56 пациентов (24 мужчины и 32 женщины, средний возраст – 62±15 лет) с ишемическим инсультом. Всем пациентам выполняли магнитно- резонансную томографию головного мозга. Неврологический дефицит оценивали с помощью шкалы NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), модифицированной шкалы Рэнкина (mRS) при поступлении и через 3 нед. С целью выявления НДС выполняли кардиореспираторное мониторирование на 2–5-е сутки заболевания. Регистрировали общее число эпизодов НДС, апноэ, гипопноэ, индекс апное – гипопноэ (ИАГ), индекс гипоксемии (ИГ) и суммарное время, при котором артериальная сатурация была <90% (время десатурации <90%).

Результаты и обсуждение. Исходно медиана оценки по NIHSS составила 6 (4; 10) баллов, по mRS – 3 (2; 5) балла. Через 3 нед средний балл по NIHSS равнялся 3 (1,5; 5), по mRS – 1 (0; 3). В зависимости от степени достигнутой функциональной независимости больные были разделены на две группы: 1-я группа (n=40) – оценка по mRS ≤2 баллов (функционально независимые); 2-я группа (n=16) – оценка по mRS ≥3 баллов (нуждающиеся в посторонней помощи/уходе). Группы были сопоставимы по возрасту, полу, локализации инфаркта мозга, выраженности атеросклероза сосудов головы, частоте кардиальной патологии. Вместе с тем во 2-й группе исходно имели место большая тяжесть неврологического дефицита (р=0,001), дыхательных расстройств (p<0,04) и чаще большие и средние очаги (р=0,01). Для подтверждения роли факторов, рассматриваемых в качестве предикторов неблагоприятного функционального прогноза, и выявления их конкретного вклада в исход выполнен дискриминантный анализ с включением в модель характеристик больных, имевших различие в двух группах. Показана прогностическая значимость исследованной модели в целом в отношении раннего функционального восстановления больных. При этом только количество эпизодов апноэ продемонстрировало собственную значимость как предиктора неблагоприятного прогноза.

Заключение. Установлено, что число эпизодов апноэ в ночные часы >123 сопряжено с худшим функциональным восстановлением. Результаты сопоставительного анализа позволяют принять в качестве пороговой величины, сопряженной с неблагоприятным функциональным восстановлением в ранние сроки, ИАГ≥25/ч-1. Именно таких пациентов можно рассматривать как кандидатов для раннего применения СРАР-терапии (терапия постоянным положительным давлением в дыхательных путях) с целью улучшения раннего функционального восстановления.

1. Кадыков АС, Черникова ЛА, Шахпаронова НВ. Реабилитация неврологических больных. Москва: МедПресс-Информ; 2014. 560 с. [Kadykov AS, Chernikova LA, Shakhparonova NV. Reabilitatsiya nevrologicheskikh bol'nykh. [Rehabilitation of neurologic patients]. Moscow: MedPress-Inform; 2014. 560 p. (In Russ.)].

2. Гудкова ВВ, Стаховская ЛВ, Кирильченко ТД и др. Ранняя реабилитация после перенесенного инсульта. Consilium medicum 2005;(8):692-6. [Gudkova VV, Stakhovskaya LV, Kiril'chenko TD, et al. Early rehabilitation after stroke. Consilium medicum 2005;(8):692-6. (In Russ.)].

3. Пирадов МА, Реброва ОЮ, Максимова МЮ. Нейросетевой алгоритм диагностики патогенетических подтипов ишемического инсульта. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2004;104(S12):23-8. [Piradov MA, Rebrova OYu, Maximova MYu. Neural network algorithm for the diagnosis of pathogenic subtypes of ischemic stroke. Zhurnal Nevrologii i Psykhiatrii im. S.S. Korsakova. 2004;104(S12):23-8. (In Russ.)].

4. Saposnik G, Kapral MK, Liu Y, et al., Investigators of the Registry of the Canadian Stroke Network, Stroke Outcomes Research Canada (SORCan) Working Group SO. Circulation. 2011 Feb 22;123(7):739-49. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.983353. Epub 2011 Feb 7.

5. Hermann DM, Bassetti CL. Sleep-related breathing and sleep-wake disturbances in ischemic stroke. Neurology. 2009 Oct 20; 73(16):1313-22. doi: 10.1212/WNL.0b013e3181bd137c.

6. Shahar E, Whitney CW, Redline S, et al. Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease: cross-sectional results of the Sleep Heart Health Study. Am J Respir Crit Care Med. 2001 Jan;163(1):19-25.

7. Yaggi HK, Concato J, Kernan WN, et al. Obstructive sleep apnea as a risk factor for stroke and death. N Engl J Med. 2005 Nov 10;353(19):2034-41.

8. Good DC, Henkle JQ, Gelber D, et al. Sleep-Disordered Breathing and Poor Functional Outcome After Stroke. Stroke. 1996 Feb;27(2):252-9.

9. Bassetti CL, Milanova M, Gugger M. Sleep-Disordered Breathing and Acute Ischemic Stroke. Diagnosis, Risk Factors, Treatment, Evolution, and Long-Term Clinical Outcome. Stroke. 2006 Apr;37(4):967-72. Epub 2006 Mar 16.

10. Bravata DM, Concato J, Fried T, et al. Continuous Positive Airway Pressure: Evaluation of a Novel Therapy for Patients with Acute Ischemic Stroke. Sleep. 2011 Sep 1;34(9):1271-7. doi: 10.5665/SLEEP.1254.

11. Parra O, Sanchez-Armengol A, Bonnin M, et al. Early treatment of obstructive apnoea and stroke outcome: a randomized controlled trial. Eur Respir J. 2011 May;37(5):1128-36. doi: 10.1183/09031936.00034410. Epub 2010 Sep 16.

12. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients with Stroke and Transient Ischemic Attack. A Guideline for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236. doi: 10.1161/STR.0000000000000024. Epub 2014 May 1.

13. Национальные рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр). Сердечная недостаточность. 2010;(1):3-62. [National guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure (third revision). Serdechnaya nedostatochnost. 2010;1:3-62. (In Russ.)].

14. Ворлоу ЧП, Деннис МС, ван Гейн Ж и др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных. Санкт-Петербург: Политехника; 1998. 629 с. [Warlow CP, Dennis MS, van Gein J, et al. Stroke. Insul't. Prakticheskoe rukovodstvo dlya vedeniya bol'nykh [A practical guide for the patients management]. Saint-Petersburg: Politekhnika; 1998. 629 p.]

15. Верещагин НВ, Брагина ЛК, Вавилов СБ, Левина ГЯ. Компьютерная томография головного мозга. Москва: Медицина; 1986. 251 с. [Vereshchagin NV, Bragina LK, Vavilov SB, Levina GYa. Komp'yuternaya tomografiya golovnogo mozga [Computer tomography of the brain]. Moscow: Meditsina; 1986. 251 p.]

16. Tsara V, Amfilochiou A, Papagrigorakis JM, et al. Guidelines for Diagnosing and Treating Sleep related Breathing Disorders in Adults and Children. Hippokratia. 2010 Jan;14(1):57-62.

17. Реброва ОЮ. Статистический анализ медицинских данных. Москва: Медиа Сфера; 2002. 312 с. [Rebrova OYu. Statisticheskii analiz meditsinskikh dannykh [Statistical analysis of medical data]. Moscow: Media Sfera; 2002. 312 p.]

18. Кистенев БА, Фонякин АВ, Гераскина ЛА, Петрова ЕА. Преходящий синдром слабости синусового узла как проявление цереброкардиального синдрома у больного в остром периоде инсульта. Неврологический журнал. 2003;(2):16-20. [Kistenev BA, Fonyakin AV, Geraskina LA, Petrova EA. Transient sick sinus syndrome as a manifestation of cerebrocardiac syndrome in a patient with acute stroke. Nevrologicheskii Zhurnal. 2003; (2):16-20. (In Russ.)].

19. Суслина ЗА, Фонякин АВ, Гераскина ЛА и др. Кардионеврология. Справочное руководство с обзором клинических исследований. Москва: ИМА-ПРЕСС; 2011. 264 с. [Suslina ZA, Fonyakin AV, Geraskina LA, et al. Kardionevrologiya. Spravochnoe rukovodstvo s obzorom klinicheskikh issledovanii [Cardioneurology. Reference manual and the review of clinical research]. Moscow: IMA-PRESS; 2011. 264 p.]

20. Stahl SM, Yaggi HK, Taylor S, et al. Infarct location and sleep apnea: evaluating the potential association in acute ischemic stroke. Sleep Med. 2015 Oct;16(10):1198-203. doi: 10.1016/j.sleep.2015.07.003. Epub 2015 Jul 17.

21. Garvey JF, Pengo MF, Drakatos P, Kent BD. Epidemiological aspects of obstructive sleep apnea. J Thorac Dis. 2015 May;7(5):920-9. doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2015.04.52.

22. Бельченко ЛА. Адаптация человека и животных к гипоксии разного происхождения. Соросовский образовательный журнал. 2001;(7):33–9. [Bel’chenko LA. A Human and animal Adaptation in hypoxia of different origin. Sorosovskii obrazovatel'nyi zhurnal. 2001; (7):33–9. (In Russ)].

23. Солкин АА, Белявский НН, Кузнецов ВИ, Николаева АГ. Основные механизмы формирования защиты головного мозга при адаптации к гипоксии. Вестник ВГМУ. 2012;(1):6–14. [Solkin AA, Belyavskii NN, Kuznetsov VI, Nikolaeva AG. The main mechanisms of cerebral protection in hypoxia adaptation. Vestnik VGMU. 2012;(1):6–14. (In Russ.)].

24. Lavie P, Lavie L. Unexpected survival advantage in elderly people with moderate sleep apnoea. J Sleep Res. 2009 Dec;18(4):397-403. doi: 10.1111/j.1365-2869.2009.00754.x. Epub 2009 Aug 3.

25. Garvey JF, Taylor CT, McNicholas WT. Cardiovascular disease in obstructive sleep apnoea syndrome: the role of intermittent hypoxia and inflammation. Eur Respir J. 2009 May;33(5):1195-205. doi: 10.1183/09031936.00111208.

26. Cereda CW, Tamisier R, Manconi M, et al. Endothelial dysfunction and arterial stiffness in ischemic stroke the role of sleep-disordered breathing. Stroke. 2013 Apr;44(4):1175-8. doi: 10.1161/STROKEAHA.111.000112. Epub 2013 Mar 7.

27. Meyer JS, Ishikawa Y, Hata T, Karacan I. Cerebral blood flow in normal and abnormal sleep and dreaming. Brain Cogn. 1987 Jul;6(3):266-94.

28. Daly JA, Giombetti R, Miller B, Garrett K. Impaired awake cerebral perfusion in sleep apnea. Am Rev Respir Dis. 1990;141:A376.

29. Fisher AQ, Chaudhary BA, Taormina MA, Akhtar B. Intracranial hemodynamics in sleep apnea. Chest. 1992 Nov;102(5):1402-6.

30. Hudgel DW, Devadatta P, Quadri M, et al. Mechanism of sleep-induced periodic breathing in convalescing stroke patients and healthy elderly subjects. Chest. 1993 Nov;104(5):1503-10.

31. Shapard JW. Hypertension, cardiac arrhythmias, myocardial infarction, and stroke in relation to obstructive sleep apnea. Clin Chest Med. 1992 Sep;13(3):437-58.