Возможности мультимодальной нейровизуализации для оптимизации тромболитической терапии при ишемическом мозговом инсульте

Основной задачей обследования пациентов перед проведением тромболитической терапии при ишемическом инсульте (ИИ) является своевременное выявление противопоказаний к использованию рекомбинантного тканевого активатора плазминогена.

Цель исследования – оценить возможности и преимущества применения мультимодальной магнитно-резонансной томографии (МРТ) для улучшения клинических исходов острого нарушения мозгового кровообращения, в частности за счет повышения эффективности и безопасности тромболитической терапии.

Пациенты и методы. Проанализирован опыт клинического применения мультимодальной МРТ головного мозга в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова у пациентов с инсультом с 2004 г. по настоящее время.

Результаты. На основании комплексной оценки результатов перфузионно-взвешенной МРТ головного мозга и транскраниальной допплерографии определены пять клинически значимых вариантов динамики перфузионных нарушений при ИИ: нормоперфузионный вариант; постишемическая гиперемия; персистирующая гипоперфузия; острая патологическая гиперперфузия; невосстановленная перфузия. При объеме необратимо поврежденной ткани по данным диффузионно-взвешенной МРТ >60 см3 в 1-е сутки инсульта ОШ1 развития отека головного мозга в острейшем периоде заболевания составляет 39,4 (95% ДИ2 2,57–2436; p<0,05). Вероятность геморрагической трансформации возрастает при измеряемом коэффициенте диффузии в области ядра формирующегося нелакунарного инфаркта <35×10-5 мм2/c в течение 1-х суток после дебюта заболевания (p<0,005).

Заключение. Как показывают данные локальной клинической практики и результаты международных клинических исследований, мультимодальная МРТ головного мозга является надежным инструментом для детальной оценки ожидаемой эффективности и безопасности тромболитической терапии при ИИ. При выявлении персистирующей гипоперфузии оценка перфузионно-диффузионной разницы неинформативна для принятия решения о проведении тромболитической терапии. Оценка объема патологических изменений на диффузионно-взвешенных изображениях и измеряемого коэффициента диффузии в области ядра нелакунарного инфаркта на картах измеряемого коэффициента диффузии позволяет определить вероятность основных внутричерепных осложнений ИИ.

1. Вознюк ИА, Янишевский СН, Голохвастов СЮ и др. Системный тромболизис при ишемическом инсульте. Методические рекомендации. Санкт-Петербург; 2011. 42 с. [Voznyuk IA, Yanishevskii SN, Golokhvastov SYu, et al. Sistemnyi trombolizis pri ishemicheskom insul'te. Metodicheskie rekomendatsii [Systemic thrombolysis in ischemic stroke. Guidelines]. Saint-Petersburg; 2011. 42 p.]

2. Национальная ассоциация по борьбе с инсультом. Российские клинические рекомендации по проведению тромболитической терапии при ишемическом инсульте. 2014. 49 с. [National Association counter stroke. Rossiiskie klinicheskie rekomendatsii po provedeniyu tromboliticheskoi terapii pri ishemicheskom insul'te [Russian clinical recommendations for thrombolytic therapy in ischemic stroke]. 2014. 49 p.]

3. Фокин ВА, Янишевский СН, Труфанов АГ. МРТ в диагностике ишемического инсульта. Санкт-Петербург: ЭЛБИ-СПб; 2012. 96 c. [Fokin VA, Yanishevskii SN, Trufanov AG. MRT v diagnostike ishemicheskogo insul'ta [MRI in the diagnosis of ischemic stroke]. Saint-Petersburg: ELBI-SPb; 2012. 96 p.]

4. Парфенов ВА, Хасанова ДР. Ишемический инсульт. Москва: МИА; 2012. 288 с. [Parfenov VA, Khasanova DR. Ishemicheskii insul't [Ischemic stroke]. Moscow: MIA; 2012. 288 p.]

5. Ананьева НИ, Трофимова ТН. КТ- и МРТ-диагностика острых ишемических инсультов. Санкт-Петербург: СПбМАПО; 2006. 136 с. [Anan'eva NI, Trofimova TN. KT- i MRT-diagnostika ostrykh ishemicheskikh insul'tov [CT- and MRI diagnostics of the acute ischemic stroke]. Saint-Petersburg: SPbMAPO; 2006. 136 p.]

6. Одинак ММ, Фокин ВА, Вознюк ИА и др. Особенности ранней нейровизуализационной диагностики при острых нарушениях мозгового кровообращения. Регионарное кровообращение и микроциркуляция 2007;1(21):113– 4. [Odinak MM, Fokin VA, Voznyuk IA, et al. Features of early neuroimaging diagnosis of acute disorders of cerebral circulation. Regionarnoe krovoobrashchenie i mikrotsirkulyatsiya. 2007;1(21):113–4. (In Russ.)].

7. Труфанов ГЕ, Одинак ММ, Фокин ВА. Магнитно-резонансная томография в диагностике ишемического инсульта. Санкт-Петербург: ЭЛБИ-СПб; 2008. 271 с. [Trufanov GE, Odinak MM, Fokin VA. Magnitno-rezonansnaya tomografiya v diagnostike ishemicheskogo insul'ta [Magnetic resonance imaging in the diagnosis of ischemic stroke]. Saint-Petersburg: ELBI-SPb; 2008. 271 p.]

8. Shigeta K, Ohno K, Takasato Y, et al. Analysis of DWI ASPECTS and Recanalization Outcomes of Patients with Acute-phase Cerebral Infarction. J Med Dent Sci. 2012 Jun 1;59(2):57-63.

9. Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013 Mar;44(3):870-947. doi: 10.1161/STR. 0b013e318284056a. Epub 2013 Jan 31.

10. Одинак ММ, Вознюк ИА, Янишевский СН и др. Системная тромболитическая терапия при ишемическом инсульте: особенности и опыт клинического применения. Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2007;(4):11–6. [Odinak MM, Voznyuk IA, Yanishevskii SN, et al. Systemic thrombolytic therapy in ischemic stroke: characteristics and clinical experience. Vestnik Rossiiskoi Voenno-meditsinskoi akademii. 2007;(4):11–6. (In Russ.)].

11. Цыган НВ. Гетерогенность ишемических изменений мозга и ее прогностическое значение в остром периоде инсульта. Дисс. канд. мед. наук. Санкт-Петербург; 2008. 126 с. [Tsygan NV. The heterogeneity of the ischemic changes of the brain and its prognostic value in acute stroke. Diss. cand. med. sci. Saint-Petersburg; 2008. 126 p.]

12. Baird AE, Benfield A, Schlaug G, et al. Enlargement of human cerebral ischemic lesion volumes measured by diffusion-weighted magnetic resonance imaging. Ann Neurol. 1997 May;41(5):581-9.

13. Donnan GA, Davis SM. Neuroimaging, the ischaemic penumbra, and selection of patients for acute stroke therapy. Lancet Neurol. 2002 Nov;1(7):417-25.

14. Голохвастов СЮ. Динамическая и прогностическая оценка особенностей развития перфузионных нарушений в остром периоде ишемического инсульта. Дисс. канд. мед. наук. Санкт-Петербург; 2007. 142 с. [Golokhvastov SYu. Dynamic and predictive assessment of the characteristics of the development of perfusion disorders in the acute period of ischemic stroke. Diss. cand. med. sci. Saint- Petersburg; 2007. 142 p.]

15. Adams HP, Bendixen BH, Kapelle LJ, et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke. 1993 Jan;24(1):35-41.

16. Верещагин НВ, Суслина ЗА. Очерки ангионеврологии. Москва: Атмосфера; 2005. 368 c. [Vereshchagin NV, Suslina ZA. Ocherki angionevrologii [Essays of angioneurology]. Moscow: Atmosfera; 2005. 368 p.]

17. Minematsu K, Li L, Fischer M, et al. Diffusion weighted magnetic resonance imaging: rapid and quantitative detection of focal brain ischemia. Neurology. 1992 Jan;42(1):235-40.

18. Tong DC, Yenari MA, Albers GW, et al. Correlation of perfusion and diffusion weighted MRI with NIHSS score in acute (<6.5 hour) ischemic stroke. Neurology. 1998 Apr;50(4):864-70.

19. Parsons MW, Barber PA, Chalk J, et al. Diffusion and perfusion-weighted MRI response to thrombolysis in stroke. Ann Neurol. 2002 Jan;51(1):28-37.

20. Albers GW, Thijs VN, Wechsler L. Magnetic resonance imaging profiles predict clinical response to early reperfusion: the diffusion and perfusion imaging evaluation for understanding stroke evolution (DEFUSE) study. Ann Neurol. 2006 Nov;60(5):508-17.

21. Davis SM, Donnan GA, Parsons MW, et al. EPITHET investigators. Effects of alteplase beyond 3 h after stroke in the Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial (EPITHET): a placebo-controlled randomised trial. Lancet Neurol. 2008 Apr;7(4):299-309. doi: 10.1016/S1474-4422(08)70044-9. Epub 2008 Feb 28.

22. Ma H, Zavala JA, Teoh H. Penumbral mismatch is underestimated using standard volumetric methods and this is exacerbated with time. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009 Sep;80(9):991-6. doi: 10.1136/jnnp.2008.164947. Epub 2009 Apr 8.

23. Nagakane Y, Christensen S, Brekenfeld C, et al. EPITHET: Positive Result After Reanalysis Using Baseline Diffusion-Weighted Imaging/Perfusion-Weighted Imaging Co- Registration. Stroke. 2011 Jan;42(1):59-64. doi: 10.1161/STROKEAHA.110.580464. Epub 2010 Dec 2.

24. Lansberg MG, Straka M, Kemp S. MRI profile and response to endovascular reperfusion after stroke (DEFUSE 2): a prospective cohort study. Lancet Neurol. 2012 Oct;11(10):860-7. doi: 10.1016/S1474-4422(12)70203-X. Epub 2012 Sep 4.

25. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02586415.