Реперфузионная терапия при ишемическом инсульте в Российской Федерации: проблемы и перспективы

Современные технологии лечения ишемического инсульта (ИИ) включают применение в первые 4,5 ч заболевания высокоэффективных методов реперфузии вещества головного мозга (тромболитической терапии –ТЛТ), направленных на восстановление кровотока в пораженном сосуде. После создания в нашей стране в составе региональных сосудистых центров и первичных сосудистых отделений подразделений для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) существенно возросло количество процедур системной ТЛТ. В последние 5 лет практически в 10 раз увеличилось количество больных ИИ, которым был выполнен системный тромболизис. За 2009–2013 гг. в первичных и региональных центрах Российской Федерации проведено 10 718 процедур системной ТЛТ, преимущественно пациентам с инсультом средней степени тяжести. Дальнейшему росту числа процедур реперфузии у больных с ИИ препятствуют: поздняя обращаемость за медицинской помощью по поводу ОНМК в связи с низкой медицинской грамотностью населения (поэтому так важны образовательные кампании для населения с целью повышения информированности о признаках ОНМК), задержки и проблемы на догоспитальном этапе, плохая организация при поступлении больных в стационар (задержки при выполнении диагностических процедур). Важно максимально раннее поступление пациентов в специализированные отделения для лечения ОНМК. По рекомендациям AHA/ASA, время от поступления до начала ТЛТ (показатель «от двери до иглы») не должно превышать 60 мин. Основные фак- торы, влияющие на показатель «от двери до иглы»: время от поступления до осмотра врачом-неврологом, время выполнения и получения результатов нейровизуализации, время исследования необходимых лабораторных показателей, время от поступл ния до перевода в блок интенсивной терапии и реанимации после проведения компьютерной томографии (КТ). Можно выделить следующие процессуальные индикаторы качества (выполнение необходимых диагностических, лечебных и других вмешательств), негативно влияющие на безопасность и эффективность ТЛТ: ошибки при определении противопоказаний к реперфузии, несоблюдение протокола проведения тромболизиса и последующего мониторинга состояния больного. С учетом имеющегося потенциала созданных инсультных отделений представляется абсолютно реальным увеличение количества процедур ТЛТ посредством проведения активных информационных кампаний среди населения, что будет способствовать максимально ранней госпитализации пациентов с ОНМК в специализированные отделения, необходимо также дальнейшее организационное совершенствование системы медицинской помощи пациентам с инсультом на всех ее этапах.

1. Krishnamurthi RV, Feigin VL, Forouzanfar MH. Global and regional burden of first-ever ischaemic and haemorrhagic stroke during 1990–2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet Glob Health. 2013;1(5):e259–e81. DOI: 10.1016/S2214-109X(13)70089-5. Epub 2013 Oct 24.

2. Available from: http://www.eso-stroke.org

3. Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013;44(3):870–947. DOI: 10.1161/STR.0b013e318284056a. Epub 2013 Jan 31.

4. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. N Engl J Med. 1995;333(24):1581–7. DOI: http://dx.doi.org/10.1056/NEJM199512143332401.

5. Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al. Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke. The European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS). JAMA.

6. ;274(13):1017–25. DOI: http://dx.doi.org/10.1001/jama.1995.03530130023023.

7. Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al. Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II). Second European-Australasian Acute Stroke Study Investigators. Lancet. 1998;352(9136):1245–51. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(98)08020-9

8. Clark WM, Wissman S, Albers GW, et al. Recombinant Tissue-Type Plasminogen activator (Alteplase) for ischemic stroke 3 to 5 hours after symptom onset. The ATLANTIS Study: A Randomized Controlled Trial. Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke. JAMA. 1999;282(21):2019–26. DOI:http://dx.doi.org/10.1001/jama.282.21.2019.

9. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et al. Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2008;359(13):1317–29. DOI: 10.1056/NEJMoa0804656.

10. Fagan SC, Morgenstern LB, Petitta A, et al. Cost-effectiveness of tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. NINDS rt-PA Stroke Study Group. Neurology. 1998;50(4):883–90. DOI:http://dx.doi.org/10.1212/WNL.50.4.883.

11. Guzauskas GF, Boudreau DM, Villa KF, et al. The cost-effectiveness of primary stroke centers for acute stroke care. Stroke. 2012;43(6):1617–23. DOI:10.1161/STROKEAHA.111.648238. Epub 2012 Apr 25.

12. Kruyt ND, Nederkoorn PJ, Dennis M, Leys D et al. Door-to-needle time and the proportion of patients receiving intravenous thrombolysis in acute ischemic stroke. Stroke. 2013;44(11):3249–53. DOI: 10.1161/STROKEAHA.113.001885. Epub 2013 Sep 19.

13. Скворцова ВИ, Голухов ГН, Губский ЛВ и др. Системная тромболитическая терапия при ишемическом инсульте. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2006;106(12):24–31. [Skvortsova VI, Golukhov GN, Gubskii LV, et al. System thrombolytic therapy at an ischemic stroke.

14. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova. 2006;106(12):24–31. (In Russ.)]

15. Скворцова ВИ, Голухов ГН, Волынский ЮД и др. Высокая эффективность селективного внутриартериального тромболизиса при лечении ишемического инсульта у больных с окклюзией артерий крупного калибра. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2006;106(12):32–40. [Skvortsova VI, Golukhov GN, Volynskii YuD, et al. High efficiency of a selective intra arterial

16. trombolizis at treatment of an ischemic stroke at patients with occlusion of arteries of large caliber. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova. 2006;106(12):32–40. (In Russ.)]

17. Демин ТВ, Сайхунов МВ, Хасанова ДР. Опыт применения внутривенного тромбо-

18. лизиса при ишемическом инсульте». Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2010;(1):42–7. [Demin TV, Saikhunov MV, Khasanova DR. Experience in using intravenous thrombolysis in ischemic stroke. Nevrologiya, neiropsikhiatriya, psikhosomatika=Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics. 2010;(1):42–7. (In Russ.)]. DOI: http://dx.doi.org/10.14412/2074-2711-2010-69.

19. Домашенко МА, Максимова МЮ, Лоскутников МА и др. Механизмы реперфузии при внутривенной тромболитической терапии у пациентов с ишемическим инсультом. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2012;(4):53–8. [Domashenko MA, Maksimova MYu, Loskutnikov MA, et al. The mechanisms of reperfusion during in stroke patients treated with intravenous thrombolysis.

20. Nevrologiya, neiropsikhiatriya, psikhosomatika = Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics. 2012;(4):53–8. (In Russ.)]. DOI: http://dx.doi.org/10.14412/2074-2711-2012-422.

21. Скворцова ВИ, Шамалов НА, Анисимов КВ, Рамазанов ГР. Результаты внедрения тромболитической терапии при ишемическом инсульте в Российской Федерации. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Приложение Инсульт. 2010;12(2):17–22. [Skvortsova VI, Shamalov NA, Anisimov KV, Ramazanov GR. Results of introduction of thrombolytic therapy at an

22. ischemic stroke in the Russian Federation. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova. Issue Stroke. 2010;12(2):17–22. (In Russ.)]

23. Bray BD, Campbell J, Cloud GC, et al. Bigger, Faster? Associations between hospital thrombolysis volume and speed of thrombolysis administration in acute ischemic stroke. Stroke. 2013;44(11):3129–35. DOI: 10.1161/STROKEAHA.113.001981. Epub 2013 Sep 19.

24. Kunisawa S, Kobayashi D, Lee J, et al. Factors associated with the administration of tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2014 Apr;23(4):724–31. DOI: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis. 2013.06.033. Epub 2013 Jul 30.

25. Katzan IL, Hammer MD, Hixson ED. Utilization of intravenous tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. Arch Neurol. 2004;61(3):346–50. DOI:http://dx.doi.org/10.1001/archneur.61.3.346.

26. Van Wijngaarden JD, Dirks M, Niessen LW, et al. Do centres with well-developed protocols, training and infrastructure have higher rates of thrombolysis for acute ischaemic stroke? QJM. 2011;104(9):785–91. DOI:10.1093/qjmed/hcr075. Epub 2011 May 24.

27. Van Wijngaarden JD, Dirks M, Huijsman R, et al. Hospital rates of thrombolysis for acute ischemic stroke: the influence of organizational culture. Stroke. 2009 Oct;40(10):3390–2. DOI:http://dx.doi.org/10.1161/STROKEAHA.109.559492.

28. Boode B, Welzen V, Franke C, van Oostenbrugge R. Estimating the number of stroke patients eligible for thrombolytic treatment if delay could be avoided. Cerebrovasc Dis. 2007;23(4):294–8. DOI:

29. http://dx.doi.org/10.1159/000098330.

30. Keskin O, Kalemoglu M, Ulusoy RE. A clinic investigation into prehospital and emergency department delays in acute stroke care. Med Princ Pract. 2005;14(6):408–12. DOI: http://dx.doi.org/10.1159/000088114.

31. Mosley I, Nicol M, Donnan G, et al. The impact of ambulance practice on acute stroke care. Stroke. 2007;38(10):2765–70. DOI: http://dx.doi.org/10.1161/STROKEAHA.107.483446.

32. Stern EB, Berman M, Thomas JJ, Klassen AC. Community education for stroke awareness: an efficacy study. Stroke. 1999;30(4):720–3. DOI:http://dx.doi.org/10.1161/01.STR.30.4.720.

33. Hodgson C, Lindsay P, Rubini F. Can mass media influence emergency department visits for stroke? Stroke. 2007;38(7):2115–22. DOI:http://dx.doi.org/10.1161/STROKEAHA.107.484071.

34. Гусев ЕИ, Скворцова ВИ, Стаховская ЛВ и др. Эпидемиология инсульта в России. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Приложение Инсульт. 2003;(8)4–9. [Gusev EI, Skvortsova VI, Stakhovskaya LV, et al. Stroke epidemiology in Russia. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S.

35. Korsakova. Issue Stroke. 2003;(8)4–9. (In Russ.)]

36. Биденко МА, Шпрах ВВ. Оценка качества оказания медицинской помощи больным мозговым инсультом по данным госпитального регистра в г. Иркутске. Сибирский медицинский журнал. 2009;85(2):68–70. [Bidenko MA, Shprakh VV. Estimation of medical assistance to yhe patients with cerebral insult on the data of hospital register in Irkutskcity. Sibirskii meditsinskii zhurnal.2009;85(2):68–70. (In Russ.)]

37. Скворцова ВИ, Стаховская ЛВ, Лелюк ВГ и др. Становление системы оказания медицинской помощи больным с церебральным инсультом в Российской Федерации. В кн.: Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями». Ярославль, 2011. Москва: Реал-Тайм; 2011. С. 13–33. [Skvortsova VI, Stakhovskaya LV, Lelyuk VG, et al. Formation of system of delivery of health care by the patient with a cerebral stroke in the Russian Federation. In:Materialy Vserossiiskoi nauchno-prakticheskoi konferentsii «Sovershenstvovanie okazaniya meditsinskoi pomoshchi bol'nym s sosudistymi

38. zabolevaniyami». Yaroslavl', 2011 [Materials of the All-Russian scientific and practical conference

39. «Improvement of Delivery of Health Care by the Patient with Vascular Diseases». Yaroslavl, 2011]. Moskva: Real-Taim; 2011. S. 13–33.