Применение ботулинического токсина у пациентов с дисфагией и сиалореей в остром периоде ишемического инсульта

Дисфагия и сиалорея – частые осложнения инсульта, ухудшающие качество жизни пациентов и повышающие риск аспирационной пневмонии. Применение ботулинического токсина типа А (БТА) эффективно как метод коррекции сиалореи, однако данных о применении БТА у пациентов с дисфагией в остром периоде инсульта крайне мало.
Цель исследования – оценить эффективность и безопасность применения инкоботулотоксина А для коррекции сиалореи и профилактики аспирационных пневмоний у пациентов с дисфагией в остром периоде ишемического инсульта (ИИ).
Материал и методы. В исследование включено 27 пациентов в остром периоде ИИ с признаками дисфагии и наличием задней сиалореи. Все пациенты получали однократно инкоботулотоксин А в общей дозе 100 ЕД, разделенной на четыре инъекции в околоушные и подчелюстные слюнные железы с обеих сторон под контролем ультразвуковой навигации. Эндоскопически проводилась визуальная оценка задней сиалореи; тяжесть дисфагии и риск аспирации оценивались по Шкале проникновения-аспирации Розенбека (Penetration-Aspiration Scale, PAS), Фиброоптической эндоскопической шкале оценки тяжести дисфагии (Fiberoptic Endoscopic Dysphagia Severity Scale, FEDSS) и Шкале оценки дисфагии Клиники института мозга (КИМ) до инъекций, через 2 нед и через 1 мес. Группу ретроспективного контроля составили 27 пациентов, сопоставимых по возрасту, полу, степени тяжести инсульта и степени дисфагии. Сиалорею оценивали также эндоскопически, выраженность дисфагии определяли по Шкале оценки дисфагии КИМ. Все пациенты получали регламентированную клиническими рекомендациями и протоколами терапию в зависимости от исходной тяжести состояния. Аспирационные осложнения и нежелательные реакции на инъекции инкоботулотоксина А оценивали на протяжении всего исследования.
Результаты. У всех пациентов основной группы исходно по шкалам PAS, FEDSS, Шкале дисфагии КИМ отмечена дисфагия тяжелой степени (5,88±1,37; 4,73±1,12 и 19,81±6,61 балла соответственно) и наличие сиалореи. Через 2 нед и 1 мес после инъекции инкоботулотоксина А наблюдались уменьшение количества слюны без признаков задней сиалореи и снижение выраженности дисфагии. Значения оценки дисфагии по шкалам PAS, FEDSS и КИМ через 1 мес достигли статистически значимой разницы (р<0,05) по сравнению с исходными значениями (2,86±0,90; 2,57±0,66 и 11,43±2,14 балла соответственно). Побочных эффектов в виде слабости мимической и бульбарной мускулатуры выявлено не было. В контрольной группе было также отмечено снижение выраженности дисфагии по шкале КИМ, сопоставимое с основной группой, однако сиалорея сохранялась у 17 и 9 пациентов через 2 нед и через 1 мес соответственно. Аспирационная пневмония была диагностирована у трех пациентов основной группы и у семи – контрольной группы.
Заключение. Инъекции инкоботулотоксина А у пациентов с дисфагией в остром периоде ИИ эффективны и безопасны для лечения сиалореи и профилактики аспирационной пневмонии. Инъекции БТА можно рассматривать как рутинное, безопасное и экономически эффективное лечение пациентов с дисфагией для профилактики аспирационных осложнений после инсульта. Для подтверждения этого утверждения необходимы дальнейшие исследования.

1. Залялова ЗА. Слюнотечение после инсульта. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017;117(1):85-9. doi: 10.17116/jnevro20171171185-89

2. Bath PM, Lee HS, Everton LF. Swallowing therapy for dysphagia in acute and subacute stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Oct 30;10(10):CD000323. doi: 10.1002/14651858.CD000323.pub3

3. Mann G, Hankey GJ, Cameron D. Swallowing disorders following acute stroke: prevalence and diagnostic accuracy. Cerebrovasc Dis. 2000 Sep-Oct;10(5):380-6. doi: 10.1159/000016094

4. Martino R, Foley N, Bhogal S, et al. Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and pulmonary complications. Stroke. 2005 Dec;36(12):2756-63. doi: 10.1161/01.STR.0000190056.76543.eb. Epub 2005 Nov 3.

5. Banda KJ, Chu H, Kang XL, et al. Prevalence of dysphagia and risk of pneumonia and mortality in acute stroke patients: a metaanalysis. BMC Geriatr. 2022 May 13;22(1):420. doi: 10.1186/s12877-022-02960-5

6. Wilkinson JM, Codipilly DC, Wilfahrt RP. Dysphagia: Evaluation and Collaborative Management. Am Fam Physician. 2021 Jan 15;103(2):97-106.

7. O'Neil KH, Purdy M, Falk J, Gallo L. The Dysphagia Outcome and Severity Scale. Dysphagia. 1999 Summer;14(3):139-45. doi: 10.1007/PL00009595

8. Lui SK, Neo SHS, Quah DSC. The Challenges Faced and Lessons Learnt in the Multidisciplinary Management of Medication Refractory Post-Stroke Sialorrhea: A Case Report. Cureus. 2020 May 5;12(5):e7978. doi: 10.7759/cureus.7978

9. Хатькова СЕ, Погорельцева ОА. Алгоритмы диагностики и лечения когнитивных нарушений и дисфагии у пациентов после инсульта. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2024;124(4-2):100-7. doi: 10.17116/jnevro2024124042100

10. Morgante F, Bavikatte G, Anwar F, Mohamed B. The burden of sialorrhoea in chronic neurological conditions: current treatment options and the role of incobotulinumtoxinA (Xeomin®). Ther Adv Neurol Disord. 2019 Nov 28;12:1756286419888601. doi: 10.1177/1756286419888601

11. James E, Ellis C, Brassington R, et al. Treatment for sialorrhea (excessive saliva) in people with motor neuron disease/amyotrophic lateral sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2022 May 20;5(5):CD006981. doi: 10.1002/14651858.CD006981.pub3

12. McGeachan AJ, Mcdermott CJ. Management of oral secretions in neurological disease. Pract Neurol. 2017 Apr;17(2):96-103. doi: 10.1136/practneurol-2016-001515. Epub 2017 Feb 10.

13. Restivo DA, Panebianco M, Casabona A, et al. Botulinum Toxin A for Sialorrhoea Associated with Neurological Disorders: Evaluation of the Relationship between Effect of Treatment and the Number of Glands Treated. Toxins (Basel). 2018 Jan 27;10(2):55. doi: 10.3390/toxins10020055

14. Jost WH, BКumer T, Bevot A, et al. Botulinum neurotoxin type A in the interdisciplinary treatment of sialorrhea in adults and children-update and practice recommendations. Front Neurol. 2023 Dec 13;14:1275807. doi: 10.3389/fneur.2023.1275807

15. Jost WH, Friedman A, Michel O, et al. SIAXI: Placebo-controlled, randomized, double-blind study of incobotulinumtoxinA for sialorrhea. Neurology. 2019 Apr 23;92(17):e1982-e1991. doi: 10.1212/WNL.0000000000007368. Epub 2019 Mar 27.

16. Shao M, Chen K, Wu X, et al. Botulinum toxin in the treatment of sialorrhea in severe neurological patients with tracheotomy. Brain Behav. 2023 Aug;13(8):e3164. doi: 10.1002/brb3.3164. Epub 2023 Jul 17.

17. Шкала оценки дисфагии. Реабилитационный центр «Рехабрус»; 2024. Доступно по ссылке: https://rehabrus.ru/Docs/2024/shkala-19012024.pdf

18. Borders JC, Brates D. Use of the Penetration-Aspiration Scale in Dysphagia Research: A Systematic Review. Dysphagia. 2020 Aug;35(4):583-97. doi: 10.1007/s00455-019-10064-3. Epub 2019 Sep 19.

19. Warnecke T, Ritter MA, Kroger B, et al. Fiberoptic endoscopic Dysphagia severity scale predicts outcome after acute stroke. Cerebrovasc Dis. 2009;28(3):283-9. doi: 10.1159/000228711. Epub 2009 Jul 16.

20. Ассоциация нейрохирургов России, Всероссийское общество неврологов, Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, Общероссийская общественная организация «Союз реабилитологов России», Межрегиональная общественная организация «Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов». Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака. Клинические рекомендации. Москва; 2024. 814_1. Доступно по ссылке: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/814_1

21. Ершов ВИ, Здвижкова СВ, Гончар-Зайкин АП и др. Эффективность лечения нарушенной функции глотания у пациентов с ишемическим инсультом и нейрогенной дисфагией в рамках отделения реанимации и интенсивной терапии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(7):35-40. doi: 10.17116/jnevro201911907135