Центральный поясничный стеноз. Рекомендации Российского общества по изучению боли (РОИБ)

Сужение центрального позвоночного канала на поясничном уровне (центральный поясничный стеноз – ЦПС) – одна из частых причин поясничной боли, инвалидности и спинальной операции в пожилом возрасте. Наиболее часто встречается приобретенный дегенеративный ЦПС, в развитии которого ведущее значение имеют суживающие просвет срединные грыжи межпозвоночных дисков с явлениями оссификации и краевые костные разрастания со стороны тел позвонков – остеофиты, гипертрофия фасеточных суставов с их медиальным смещением, гипертрофия желтой связки. Развитие ЦПС также может быть следствием спондилолистеза, послеоперационных изменений, ревматических заболеваний и других причин. В патогенезе ЦПС имеет значение как компрессия корешков конского хвоста за счет уменьшения размеров канала позвоночника, так и их ишемия, возникающая в результате сдавления корешковых сосудов и венозного застоя. ЦПС развивается в пожилом возрасте и преобладает у мужчин. Основное клиническое проявление ЦПС – нейрогенная (каудогенная) перемежающаяся хромота, которая возникает в виде боли, онемения и слабости в ногах при ходьбе или длительном стоянии, но проходит, когда пациент садится или останавливается и наклоняется вперед (сгибание в поясничном отделе позвоночника). Диагноз ЦПС подтверждается данными магнитно-резонансной томографии (МРТ), которая выявляет сужение позвоночного канала и позволяет исключить специфические причины поясничной боли. Важно отметить, что ЦПС по данным МРТ часто встречается в пожилом возрасте, поэтому его выявление при отсутствии клинических проявлений не требует немедленного обсуждения перспективы хирургического лечения. Болевой синдром у пациентов с ЦПС по данным МРТ может носить скелетно-мышечный характер. Поэтому диагноз ЦПС должен включать в себя специфические клинические проявления и стеноз по данным МРТ. Пациентам с отсутствием клинических проявлений ЦПС, остеопорозом и тяжелой сопутствующей соматической патологией рекомендуется только консервативная терапия. Современное консервативное лечение ЦПС включает образовательную программу, лечебные упражнения (кинезиотерапию), психологические методы терапии (когнитивно-поведенческую терапию) при эмоциональных нарушениях, мануальную терапию, фармакотерапию. Комплексное консервативное лечение при ЦПС позволяет уменьшить боль, улучшить состояние пациентов и в ряде случаев увеличить дистанцию ходьбы.

1. GBD 2019 Diseases and Injuries Collaborators. Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990–2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet. 2020 Oct 17;396(10258):1204-22. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30925-9. Erratum in: Lancet. 2020 Nov 14;396(10262):1562. doi: 10.1016/S0140-6736(20)32226-1

2. Katz JN, Harris MB. Clinical practice. Lumbar spinal stenosis. N Engl J Med. 2008 Feb 21;358(8):818-25. doi: 10.1056/NEJMcp0708097

3. Jensen RK, Jensen TS, Koes B, Hartvigsen J. Prevalence of lumbar spinal stenosis in general and clinical populations: a systematic review and meta-analysis. Eur Spine J. 2020 Sep;29(9):2143-63. doi: 10.1007/s00586-020-06339-1. Epub 2020 Feb 24.

4. Парфенов ВА, Исайкин АИ. Боли в нижней части спины: мифы и реальность. Москва: ИМА-ПРЕСС; 2016. 104 с.

5. Walter KL, O'Toole JE. Lumbar Spinal Stenosis. JAMA. 2022 Jul 19;328(3):310. doi: 10.1001/jama.2022.6137

6. Katz JN, Zimmerman ZE, Mass H, Makhni MC. Diagnosis and Management of Lumbar Spinal Stenosis: A Review. JAMA. 2022 May 3;327(17):1688-99. doi: 10.1001/jama.2022.5921

7. Yabuki S, Fukumori N, Takegami M, et al. Prevalence of lumbar spinal stenosis, using the diagnostic support tool, and correlated factors in Japan: a population-based study. J Orthop Sci. 2013 Nov;18(6):893-900. doi: 10.1007/s00776-013-0455-5. Epub 2013 Aug 21. Erratum in: J Orthop Sci. 2013 Nov;18(6):901.

8. Rousing R, Jensen RK, Fruensgaard S, et al. Danish national clinical guidelines for surgical and nonsurgical treatment of patients with lumbar spinal stenosis. Eur Spine J. 2019 Jun;28(6):1386-96. doi: 10.1007/s00586-019-05987-2. Epub 2019 May 16.

9. Ammendolia C, Hofkirchner C, Plener J, et al. Non-operative treatment for lumbar spinal stenosis with neurogenic claudication: an updated systematic review. BMJ Open. 2022 Jan 19;12(1): e057724. doi: 10.1136/bmjopen-2021-057724

10. Bussieres A, Cancelliere C, Ammendolia C, et al. Non-Surgical Interventions for Lumbar Spinal Stenosis Leading To Neurogenic Claudication: A Clinical Practice Guideline. J Pain. 2021 Sep;22(9):1015-39. doi: 10.1016/j.jpain.2021.03.147. Epub 2021 Apr 12.

11. Яриков АВ, Смирнов ИИ, Перльмуттер ОА и др. Стеноз позвоночного канала поясничного отдела позвоночника. Клиническая практика. 2020;11(3):50-60. doi: 10.17816/clinpract34032

12. Никитин АС, Камчатнов ПР. Нейрогенная перемежающаяся хромота у больных с поясничным дегенеративным стенозом. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2021;121(5):7-11. doi: 10.17116/jnevro20211210517

13. Парфенов ВА, Яхно НН, Кукушкин МЛ и др. Острая неспецифическая (скелетномышечная) поясничная боль. Рекомендации Российского общества по изучению боли (РОИБ). Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2018;10(2):4-11. doi: 10.14412/2074-2711-2018-2-4-11

14. Парфенов ВА, Яхно НН, Давыдов ОС и др. Хроническая неспецифическая (скелетно-мышечная) поясничная боль. Рекомендации Российского общества по изучению боли (РОИБ). Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2019;11(2S):7-16. doi: 10.14412/2074-2711-2019-2S-7-16

15. Парфенов ВА, Яхно НН, Давыдов ОС и др. Дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия. Рекомендации Российского общества по изучению боли (РОИБ). Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2020;12(4):15-24. doi: 10.14412/2074-2711-2020-4-15-24

16. Парфенов ВА, Яхно НН, Кукушкин МЛ и др. Неспецифическая боль в шее (цервикалгия). Рекомендации Российского общества по изучению боли (РОИБ). Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2023;15(4):4- 12. doi: 10.14412/2074-27112023-5-4-12

17. Alsaleh K, Ho D, Rosas-Arellano MP, et al. Radiographic assessment of degenerative lumbar spinal stenosis: is MRI superior to CT? Eur Spine J. 2017 Feb;26(2):362-7. doi: 10.1007/s00586-016-4724-9. Epub 2016 Sep 23.

18. Zaina F, Tomkins-Lane C, Carragee E, Negrini S. Surgical versus non-surgical treatment for lumbar spinal stenosis. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jan 29;2016(1):CD010264. doi: 10.1002/14651858.CD010264.pub2

19. Jacobi S, Beynon A, Dombrowski SU, et al. Effectiveness of Conservative Nonpharmacologic Therapies for Pain, Disability, Physical Capacity, and Physical Activity Behavior in Patients With Degenerative Lumbar Spinal Stenosis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2021 Nov;102(11):2247- 60.e7. doi: 10.1016/j.apmr.2021.03.033. Epub 2021 Apr 29.

20. Ammendolia C, Cote P, Southerst D, et al. Comprehensive Nonsurgical Treatment Versus Self-directed Care to Improve Walking Ability in Lumbar Spinal Stenosis: A Randomized Trial. Arch Phys Med Rehabil. 2018 Dec;99(12):2408-19.e2. doi: 10.1016/j.apmr.2018.05.014. Epub 2018 Jun 20.

21. Kamper SJ, Apeldoorn AT, Chiarotto A, et al. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 2;2014(9):CD000963. doi: 10.1002/14651858.CD000963.pub3

22. Hernandez-Lucas P, Leiros-Rodriguez R, Lopez-Barreiro J, Garcia-Soidan JL. Is the combination of exercise therapy and health education more effective than usual medical care in the prevention of non-specific back pain? A systematic review with meta-analysis. Ann Med. 2022 Dec;54(1):3107-16. doi: 10.1080/07853890.2022.2140453

23. Comer C, Williamson E, McIlroy S, et al. Exercise treatments for lumbar spinal stenosis: A systematic review and intervention component analysis of randomised controlled trials. Clin Rehabil. 2024 Mar;38(3):361-74. doi: 10.1177/02692155231201048. Epub 2023 Sep 16.

24. Di Lorito C, Long A, Byrne A, et al. Exercise interventions for older adults: A systematic review of meta-analyses. J Sport Health Sci. 2021 Jan;10(1):29-47. doi: 10.1016/j.jshs.2020.06.003. Epub 2020 Jun 7.

25. Schneider MJ, Ammendolia C, Murphy DR, et al. Comparative Clinical Effectiveness of Nonsurgical Treatment Methods in Patients With Lumbar Spinal Stenosis: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2019 Jan 4;2(1):e186828. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2018.6828

26. National Guideline Centre (UK). Evidence review for manual therapy for chronic primary pain: Chronic pain (primary and secondary) in over 16s: assessment of all chronic pain and management of chronic primary pain: Evidence review I. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2021 Apr. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33939359/

27. Martinez T, Mariscal G, de la Rubia Orti JE, Barrios C. Efficacy and safety of pregabalin and gabapentin in spinal stenosis: a systematic review and meta-analysis. Front Pharmacol. 2023 Nov 29;14:1249478. doi: 10.3389/fphar.2023.1249478

28. Machado GC, Maher CG, Ferreira PH, et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for spinal pain: a systematic review and metaanalysis. Ann Rheum Dis. 2017 Jul;76(7):1269- 78. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210597. Epub 2017 Feb 2.

29. Pinto RZ, Maher CG, Ferreira ML, et al. Drugs for relief of pain in patients with sciatica: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2012 Feb 13;344:e497. doi: 10.1136/bmj.e497

30. Rasmussen-Barr E, Held U, Grooten WJA, et al. Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs for Sciatica: An Updated Cochrane Review. Spine (Phila Pa 1976). 2017 Apr 15;42(8):586- 94. doi: 10.1097/BRS.0000000000002092

31. Machado GC, Maher CG, Ferreira PH, et al. Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised placebo controlled trials. BMJ. 2015 Mar 31;350:h1225. doi: 10.1136/bmj.h1225

32. Kim KH, Kim TH, Lee BR, et al. Acupuncture for lumbar spinal stenosis: a systematic review and meta-analysis. Complement Ther Med. 2013 Oct;21(5):535-56. doi: 10.1016/j.ctim.2013.08.007. Epub 2013 Aug 20.

33. Vickers AJ, Vertosick EA, Lewith G, et al; Acupuncture Trialists' Collaboration. Acupuncture for Chronic Pain: Update of an Individual Patient Data Meta-Analysis. J Pain. 2018 May;19(5):455- 74. doi: 10.1016/j.jpain.2017.11.005. Epub 2017 Dec 2.

34. Skljarevski V, Zhang S, Desaiah D, et al. Duloxetine versus placebo in patients with chronic low back pain: a 12-week, fixed-dose, randomized, double-blind trial. J Pain. 2010 Dec;11(12):1282- 90. doi: 10.1016/j.jpain.2010.03.002. Epub 2010 May 15.

35. Meng H, Fei Q, Wang B, et al. Epidural injections with or without steroids in managing chronic low back pain secondary to lumbar spinal stenosis: a meta-analysis of 13 randomized controlled trials. Drug Des Devel Ther. 2015 Aug 13;9:4657-67. doi: 10.2147/DDDT.S85524

36. Manchikanti L, Cash KA, McManus CD, et al. Lumbar interlaminar epidural injections in central spinal stenosis: preliminary results of a randomized, double-blind, active control trial. Pain Physician. 2012 Jan-Feb;15(1):51-63.

37. Machado GC, Ferreira PH, Harris IA, et al. Effectiveness of surgery for lumbar spinal stenosis: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2015 Mar 30;10(3):e0122800. doi: 10.1371/journal.pone.0122800

38. Kovacs FM, Urrutia G, Alarcon JD. Surgery versus conservative treatment for symptomatic lumbar spinal stenosis: a systematic review of randomized controlled trials. Spine (Phila Pa 1976). 2011 Sep 15;36(20):E1335-51. doi: 10.1097/BRS.0b013e31820c97b1 39. Atlas SJ, Keller RB, Robson D, et al. Surgical and nonsurgical management of lumbar spinal stenosis: four-year outcomes from the maine lumbar spine study. Spine (Phila Pa 1976). 2000 Mar 1;25(5):556-62. doi: 10.1097/00007632-200003010-00005

39. Malmivaara A, Sätis P, Heliövaara M, et al; Finnish Lumbar Spinal Research Group. Surgical or nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis? A randomized controlled trial. Spine (Phila Pa 1976). 2007 Jan 1;32(1):1-8. doi: 10.1097/01.brs.0000251014.81875.6d

40. Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, et al. Surgical versus nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis four-year results of the Spine Patient Outcomes Research Trial. Spine (Phila Pa 1976). 2010 Jun 15;35(14):1329-38. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181e0f04d

41. Delitto A, Piva SR, Moore CG, et al. Surgery versus nonsurgical treatment of lumbar spinal stenosis: a randomized trial. Ann Intern Med. 2015 Apr 7;162(7):465-73. doi: 10.7326/M14-1420