Редкая причина инсульта в молодом возрасте: ишемический инсульт по механизму парадоксальной эмболии у пациента с наследственной геморрагической телеангиэктазией

Уточнение этиологии ишемического инсульта (ИИ) в молодом возрасте (от 18 до 45 лет) является крайне сложной задачей из-за высокой частоты редких причин, мало знакомых неврологам. В числе таких причин парадоксальная эмболия из легочной артериовенозной мальформации (АВМ) – одного из проявлений наследственной геморрагической телеангиэктазии (НГТ). Диагностика НГТ-ассоциированных легочных АВМ и ИИ – многоэтапная задача, требующая персонализированного мультидисциплинарного подхода с проведением высокотехнологичных ультразвуковых, томографических и генетических методов обследования. В статье рассматривается клинический случай пациента молодого возраста с НГТ, повторными ИИ по механизму парадоксальной эмболии из легочных АВМ; обсуждаются вопросы диагностики, лечения и профилактики как основного заболевания, так и повторных сосудистых событий.

1. Добрынина ЛА, Калашникова ЛА, Павлова ЛН. Ишемический инсульт в молодом возрасте. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011;111(3):4-8.

2. Schöberl F, Ringleb PA, Wakili R, et al. Juvenile Stroke. Dtsch Arztebl Int. 2017 Aug 7;114(31-32):527-34. doi: 10.3238/arztebl.2017.0527

3. Hart RG, Catanese L, Perera KS, et al. Embolic Stroke of Undetermined Source: A Systematic Review and Clinical Update. Stroke. 2017 Apr;48(4):867-72. doi: 10.1161/STROKEAHA.116.016414. Epub 2017 Mar 6.

4. Кулеш АА, Демин ДА, Виноградов ОИ. Криптогенный инсульт. Часть 1: аорто-артериальная эмболия. Медицинский совет. 2021;(4):78-87. doi: 10.21518/2079-701X-2021-4-78-87

5. Li L, Yiin GS, Geraghty OC, et al; Oxford Vascular Study. Incidence, outcome, risk factors, and long-term prognosis of cryptogenic transient ischaemic attack and ischaemic stroke: a population-based study. Lancet Neurol. 2015 Sep;14(9):903-13. doi: 10.1016/S14744422(15)00132-5. Epub 2015 Jul 27.

6. Putaala J, Nieminen T, Haapaniemi E, et al. Undetermined stroke with an embolic pattern – a common phenotype with high early recurrence risk. Ann Med. 2015;47(5):406-13. doi: 10.3109/07853890.2015.1057612. Epub 2015 Aug 4.

7. Faughnan ME, Mager JJ, Hetts SW, et al. Second International Guidelines for the Diagnosis and Management of Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia. Ann Intern Med. 2020 Dec 15;173(12):989-1001. doi: 10.7326/M20-1443. Epub 2020 Sep 8.

8. Rendu M. Epistaxis repetes chez unsujet porteur de petits angiomies cutaneset muqueux. Bulletins et Memoires de la Societe Medicale des Hopitaux de Paris. 1886;13:731-3 (In French).

9. Osler W. On a family form of recurring epistaxis, associated with multiple telangiectases of the skin and mucous membranes. Johns Hopkins Med J. 1901;12:333.

10. Weber FP. Multiple hereditary developmental angiomata (telangiectases) of the skin and mucous membranes associated with recurring haemorrhages. Lancet. 1907;170:160-2.

11. Hanes FM. Multiple hereditary telangiectases causing hemorrhages. Bull John Hopkins Hospital. 1909;20:63-73.

12. Macri A, Wilson AM, Shafaat O, Sharma S. Osler-Weber-Rendu disease (hereditary hemorrhagic telangiectasia, HHT). In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing LLC. 2019. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482361/

13. Shovlin CL, Guttmacher AE, Buscarini E, et al. Diagnostic criteria for hereditary hemorrhagic telangiectasia (Rendu-OslerWeber syndrome). Am J Med Genet. 2000 Mar 6;91(1):66-7. doi: 10.1002/(sici)10968628(20000306)91:1<66::aidajmg12>3.0.co;2-p

14. Faughnan ME, Palda VA, Garcia-Tsao G, et al; HHT Foundation International – Guidelines Working Group. International guidelines for the diagnosis and management of hereditary haemorrhagic telangiectasia. J Med Genet. 2011 Feb;48(2):73-87. doi: 10.1136/jmg.2009.069013. Epub 2009 Jun 23.

15. Pahl KS, Choudhury A, Wusik K, et al. Applicability of the CuraНao Criteria for the Diagnosis of Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia in the Pediatric Population. J Pediatr. 2018 Jun;197:207-13. doi: 10.1016/j.jpeds.2018.01.079. Epub 2018 Apr 11.

16. Morgan T, McDonald J, Anderson C, et al. Intracranial hemorrhage in infants and children with hereditary hemorrhagic telangiectasia (Osler–Weber–Rendu syndrome). Pediatrics. 2002 Jan;109(1):E12. doi: 10.1542/peds.109.1.e12

17. Schoonderwoerd MJA, Goumans MTH, Hawinkels LJAC. Endoglin: Beyond the Endothelium. Biomolecules. 2020 Feb 12;10(2):289. doi: 10.3390/biom10020289

18. Berg J, Porteous M, Reinhardt D, et al. Hereditary haemorrhagic telangiectasia: a questionnaire based study to delineate the different phenotypes caused by endoglin and ALK1 mutations. J Med Genet. 2003 Aug;40(8):585-90. doi: 10.1136/jmg.40.8.585

19. Bayrak-Toydemir P, McDonald J, Markewitz B, et al. Genotype-phenotype correlation in hereditary hemorrhagic telangiectasia: mutations and manifestations. Am J Med Genet A. 2006 Mar 1;140(5):463-70. doi: 10.1002/ajmg.a.31101

20. McDonald J, Wooderchak-Donahue W, VanSant Webb C, et al. Hereditary hemorrhagic telangiectasia: genetics and molecular diagnostics in a new era. Front Genet. 2015 Jan 26;6:1. doi: 10.3389/fgene.2015.00001

21. Halpern M, Turner AF, Citron BP. Hereditary hemorrhagic telangiectasia. An angiographic study of abdominal visceral angiodysplasias associated with gastrointestinal hemorrhage. Radiology. 1968 Jun;90(6):1143-9. doi: 10.1148/90.6.1143

22. Dupuis-Girod S, Cottin V, Shovlin CL. The Lung in Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia. Respiration. 2017;94(4):315-30. doi: 10.1159/000479632. Epub 2017 Aug 30.

23. White RI Jr, Lynch-Nyhan A, Terry P, et al. Pulmonary arteriovenous malformations: techniques and long-term outcome of embolotherapy. Radiology. 1988 Dec;169(3):663-9. doi: 10.1148/radiology.169.3.3186989

24. Белопасова АВ, Добрынина ЛА, Калашникова ЛА и др. Легочный артериовенозный шунт – редкая причина рецидивирующих нарушений мозгового кровообращения по механизму парадоксальной эмболии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(9):107-13. doi: 10.17116/jnevro2020120091107

25. Байдарова МД, Тупикин КА, Андрейцева ОИ. Наследственная геморагическая телеангиэктазия: современные проблемы диагностики и тактики хирургического лечения. Доказательная гастроэнтерология. 2016;(4):36-43. doi: 10.17116/dokgastro20165436-43

26. Кулеш АА, Демин ДА, Белопасова АВ и др. Криптогенный инсульт. Часть 2: парадоксальная эмболия. Медицинский совет. 2021;(19):16-33. doi: 10.21518/2079701X-2021-19-16-33

27. Shovlin CL, Jackson JE, Bamford KB, et al. Primary determinants of ischaemic stroke/brain abscess risks are independent of severity of pulmonary arteriovenous malformations in hereditary haemorrhagic telangiectasia. Thorax. 2008 Mar;63(3):259-66. doi: 10.1136/thx.2007.087452. Epub 2007 Nov 2.

28. Jauss M, Zanette E. Detection of right-toleft shunt with ultrasound contrast agent and transcranial Doppler sonography. Cerebrovasc Dis. 2000 Nov-Dec;10(6):490-6. doi: 10.1159/000016119

29. Silvestry FE, Cohen MS, Armsby LB, et al; American Society of Echocardiography; Society for Cardiac Angiography and Interventions. Guidelines for the Echocardiographic Assessment of Atrial Septal Defect and Patent Foramen Ovale: From the American Society of Echocardiography and Society for Cardiac Angiography and Interventions. J Am Soc Echocardiogr. 2015 Aug;28(8):910-58. doi: 10.1016/j.echo.2015.05.015

30. Чечеткин АО, Каршиева АР, Кравченко МА и др. Легочный артерио-венозный шунт как причина парадоксальной церебральной эмболии: возможности ультразвуковой диагностики. Известия Российской Военно-медицинской академии. 2019;38(3):162-4. doi: 10.17816/rmmar26170