Хроническое головокружение: современные методы лечения с учетом коморбидности

Хроническое головокружение в большинстве случаев представлено персистирующим постурально-перцептивным головокружением (ПППГ), которое часто сочетается с другими заболеваниями вестибулярной системы, а также с тревожными расстройствами. В реальной клинической практике диагностика ПППГ и коморбидных расстройств остается на низком уровне, эффективные методы лечения назначаются редко, поэтому актуальна разработка современных методов ведения пациентов с ПППГ и коморбидными заболеваниями.

Цель исследования – анализ типичной практики ведения и оценка эффективности комплексной терапии пациентов с ПППГ и коморбидными расстройствами.

Материал и методы. Обследовано 60 пациентов (средний возраст – 42,5±13,8 года) с диагнозом ПППГ, установленным согласно диагностическим критериям Общества Барани, и коморбидными расстройствами. Все пациенты были осмотрены дважды: исходно и после курса лечения, который в среднем составил 1 мес. Курс лечения включал антидепрессанты (ингибиторы обратного захвата серотонина / ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина), противотревожные средства, вестибулярную гимнастику, образовательную программу, когнитивно-поведенческую терапию. Для лечения вестибулярного головокружения у 28 пациентов в качестве лекарственной терапии использовался Арлеверт (комбинированный препарат циннаризина 20 мг + дименгидрината 40 мг). Для оценки вестибулярных нарушений проводились клиническое отоневрологическое обследование, видеонистагмография. Выраженность головокружения оценивали с помощью отоневрологического опросника и Шкалы оценки головокружения (Dizziness Handicap Inventory, DHI), для оценки тревожно-депрессивных расстройств использовались Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS), Шкала депрессии Бека (Beck Depression Inventory, BDI), Шкала тревоги Бека (Beck Anxiety Inventory, BAI), Шкала тревоги Спилбергера (State-Trait Anxiety Inventory, STAI).

Результаты. Ранее ПППГ не было диагностировано ни у одного из 60 пациентов, которые наблюдались с ошибочными диагнозами цереброваскулярного заболевания и/или патологии шейного отдела позвоночника и получали неэффективное лечение. Тревожно-депрессивные расстройства выявлены у 32 (53,33%) пациентов, мигрень – у 20 (33,33%), ранее перенесенные периферические вестибулярные расстройства – у 8 (13,33%) пациентов. После месячного курса лечения у пациентов с ПППГ и коморбидными заболеваниями выраженность головокружения по DHI снизилась с 45,59±15,47 до 29,9±12,56 балла (p<0,001), выраженность тревоги снизилась по BAI с 27,50±6,38 до 15,66±4,07 балла (p<0,001), выраженность депрессии по BDI снизилась с 11,91±6,24 до 7,06±4,12 балла (p<0,001), выраженность тревоги по HADS уменьшилась с 13,47±4,16 до 8,60±2,86 балла (p<0,001), выраженность депрессии по HADS снизилась с 6,34±3,72 до 4,31±2,82 балла (p<0,001), ситуационная тревога по STAI уменьшилась с 50,69±7,13 до 41,26±6,24 балла (p<0,001), личностная тревога по STAI снизилась с 54,66±8,21 до 43,78±6,75 балла (p<0,001).

Заключение. Выявлены низкий уровень диагностики ПППГ, высокая частота тревожных расстройств, мигрени, периферических вестибулярных расстройств в анамнезе при ПППГ. Показана высокая эффективность комплексного подхода в лечении пациентов с ПППГ с учетом коморбидных заболеваний.

1. Das S, Annam CS, Bakshi SS, Seepana R. Persistent positional perceptual dizziness in clinical practice: a scoping review. Neurol Sci. 2023 Jan;44(1):129-35. doi: 10.1007/s10072-022-06353-9. Epub 2022 Aug 22.

2. Neuhauser HK, Radtke A, von Brevern M, et al. Burden of dizziness and vertigo in the community. Arch Intern Med. 2008 Oct 27;168(19):2118-24. doi: 10.1001/archinte.168.19.2118. Erratum in: Arch Intern Med. 2009 Jan 12;169(1):89.

3. Popkirov S, Staab JP, Stone J. Persistent postural-perceptual dizziness (PPPD): a common, characteristic and treatable cause of chronic dizziness. Pract Neurol. 2018 Feb;18(1):5-13. doi: 10.1136/practneurol-2017001809. Epub 2017 Dec 5.

4. Гусева АЛ, Пальчун ВТ. Хроническое головокружение: подходы к диагностике и лечению. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(12):131-7. https://doi.org/10.17116/jnevro2020120121131

5. Антоненко ЛМ. Лекарственные и нелекарственные методы лечения головокружения. Медицинский Совет. 2021;(2):39-44. doi: 10.21518/2079-701X-2021-2-39-44

6. Staab JP, Eckhardt-Henn A, Horii A, et al. Diagnostic criteria for persistent postural-perceptual dizziness (PPPD): Consensus document of the committee for the Classification of Vestibular Disorders of the Barany Society. J Vestib Res. 2017;27(4):191-208. doi: 10.3233/VES-170622

7. Антоненко ЛМ. Современные аспекты лечения различных видов головокружения. Медицинский Совет. 2021;(19):91-8. doi: 10.21518/2079-701X-2021-19-91-98

8. Застенская ЕН, Антоненко ЛМ. Коморбидные расстройства и терапия при персистирующем постуральном перцептивном головокружении. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2023;15(4):66-73. doi: 10.14412/2074-2711-2023-466-73

9. Webster KE, Kamo T, Smith L, et al. Non-pharmacological interventions for persistent postural-perceptual dizziness (PPPD). Cochrane Database Syst Rev. 2023 Mar 13;3(3):CD015333. doi: 10.1002/14651858.CD015333.pub2

10. Застенская ЕН, Антоненко ЛМ. Персистирующее постуральное перцептивное головокружение и коморбидные нарушения: современные подходы к диагностике и лечению. Эффективная фармакотерапия. 2022;18(43):38-44. doi: 10.33978/2307-3586-2022-18-43-38-44

11. Powell G, Derry-Sumner H, Rajenderkumar D, et al. Persistent postural perceptual dizziness is on a spectrum in the general population. Neurology. 2020 May 5;94(18):e1929-e1938. doi: 10.1212/WNL.0000000000009373. Epub 2020 Apr 16.

12. Dieterich M, Staab JP. Functional dizziness: from phobic postural vertigo and chronic subjective dizziness to persistent postural-perceptual dizziness. Curr Opin Neurol. 2017 Feb;30(1):107-13. doi: 10.1097/WCO.0000000000000417

13. Teh CS, Prepageran N. The impact of disease duration in persistent postural-perceptual dizziness (PPPD) on the quality of life, dizziness handicap and mental health. J Vestib Res. 2022;32(4):373-80. doi: 10.3233/VES210087

14. Waterston J, Chen L, Mahony K, et al. Persistent Postural-Perceptual Dizziness: Precipitating Conditions, Co-morbidities and Treatment With Cognitive Behavioral Therapy. Front Neurol. 2021 Dec 24;12:795516. doi: 10.3389/fneur.2021.795516

15. Li K, Si L, Cui B, et al. Altered intraand inter-network functional connectivity in patients with persistent postural-perceptual dizziness. Neuroimage Clin. 2020;26:102216. doi: 10.1016/j.nicl.2020.102216. Epub 2020 Feb 18.

16. Lee JO, Lee ES, Kim JS, et al. Altered brain function in persistent postural perceptual dizziness: A study on resting state functional connectivity. Hum Brain Mapp. 2018 Aug;39(8):3340-53. doi: 10.1002/hbm.24080. Epub 2018 Apr 15.

17. Азимова ЮЭ, Амелин АВ, Алферова ВВ и др. Клинические рекомендации «Мигрень». Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2022;122(1-3):4-36. doi: 10.17116/jnevro20221220134

18. Kabaya K, Tamai H, Okajima A, et al. Presence of exacerbating factors of persistent perceptual-postural dizziness in patients with vestibular symptoms at initial presentation. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2022 Jan 25;7(2):499-505. doi: 10.1002/lio2.735

19. Söhsten E, Bittar RS, Staab JP. Posturographic profile of patients with persistent postural-perceptual dizziness on the sensory organization test. J Vestib Res. 2016 Jul 2;26(3):319-26. doi: 10.3233/VES-160583

20. Cousins S, Kaski D, Cutfield N, et al. Predictors of clinical recovery from vestibular neuritis: a prospective study. Ann Clin Transl Neurol. 2017 Mar 22;4(5):340-6. doi: 10.1002/acn3.386

21. Cousins S, Cutfield NJ, Kaski D, et al. Visual dependency and dizziness after vestibular neuritis. PLoS One. 2014 Sep 18;9(9):e105426. doi: 10.1371/journal.pone.0105426

22. Парфенов ВА. Вестибулярный нейронит. Медицинский Совет. 2021;(2):31-6. doi: 10.21518/2079-701X-2021-2-31-3622

23. Zhao M, Chen G, Zhang L, et al. [Research progress on the questionnaire related to persistent postural-perceptual dizziness]. Lin Chuang Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. 2023 May;37(5):398-402. doi: 10.13201/j.issn.2096-7993.2023.05.016

24. Ak AK, Celebisoy N, Özdemir HN, Gökcay F. Vestibular migraine and persistent postural perceptual dizziness: Handicap, emotional comorbidities, quality of life and personality traits. Clin Neurol Neurosurg. 2022 Oct;221:107409. doi: 10.1016/j.clineuro.2022.107409. Epub 2022 Aug 5.

25. Застенская ЕН, Антоненко ЛМ. Оптимизация ведения пациентов с персистирующим постуральным перцептивным головокружением и мигренью. Медицинский Совет. 2022;(23):94-100. doi: 10.21518/2079-701X-2022-16-23-94-100

26. Беденко АС, Антоненко ЛМ. Витамин D и гомоцистеин при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении. Медицинский Совет. 2022;(2):63-9. doi: 10.21518/2079-701X-2022-16-2-63-69

27. Парфенов ВА. Болезнь Меньера и хронические цереброваскулярные заболевания. Медицинский Совет. 2021;(19):35-40. doi: 10.21518/2079-701X-2021-19-35-40

28. Popkirov S, Stone J, Holle-Lee D. Treatment of Persistent Postural-Perceptual Dizziness (PPPD) and Related Disorders. Curr Treat Options Neurol. 2018 Oct 13;20(12):50. doi: 10.1007/s11940-018-0535-0

29. Soto E, Vega R, Sesena E. Neuropharmacological basis of vestibular system disorder treatment. J Vestib Res. 2013;23(3):119-37. doi: 10.3233/VES-130494

30. Min S, Kim JS, Park HY. Predictors of treatment response to pharmacotherapy in patients with persistent postural-perceptual dizziness. J Neurol. 2021 Jul;268(7):2523-32. doi: 10.1007/s00415-021-10427-7. Epub 2021 Feb 5.

31. Walker A, Kantaris X, Chambers M. Understanding therapeutic approaches to anxiety in vestibular rehabilitation: a qualitative study of specialist physiotherapists in the UK. Disabil Rehabil. 2018 Apr;40(7):82935. doi: 10.1080/09638288.2016.1277393. Epub 2017 Jan 27.

32. Yu YC, Xue H, Zhang YX, Zhou J. Cognitive Behavior Therapy as Augmentation for Sertraline in Treating Patients with Persistent Postural-Perceptual Dizziness. Biomed Res Int. 2018 Mar 7;2018:8518631. doi: 10.1155/2018/8518631

33. Kessler L, Bognar-Steinberg I, Baumann W, Skurczynski W. Treatment of vestibular vertigo: comparison of a fixed combination of cinnarizine 20 mg and dimenhydrinate 40 mg with the 2.5-fold higher dosed active drugs in monotherapy. A prospective, randomized, reference-controlled, two-center, double-blind study. Arch Sensol Neurootol Sci Pract. 2012;7:1-13.

34. Pytel J, Nagy G, Toth A, et al. Efficacy and tolerability of a fixed low-dose combination of cinnarizine and dimenhydrinate in the treatment of vertigo: a 4-week, randomized, doubleblind, activeand placebo-controlled, parallelgroup, outpatient study. Clin Ther. 2007 Jan;29(1):84-98. doi: 10.1016/j.clinthera.2007.01.010

35. Cirek Z, Schwarz M, Baumann W, Novotny M. Efficacy and Tolerability of a Fixed Combination of Cinnarizine and Dimenhydrinate versus Betahistine in the Treatment of Otogenic Vertigo: A Double-Blind, Randomised Clinical Study. Clin Drug Investig. 2005;25(6):377-89. doi: 10.2165/00044011-200525060-00003

36. Scholtz AW, Waldfahrer F, Hampel R, Weisshaar G. Efficacy and Safety of a FixedDose Combination of Cinnarizine 20 mg and Dimenhydrinate 40 mg in the Treatment of Patients with Vestibular Vertigo: An Individual Patient Data Meta-Analysis of Randomised, Double-Blind, Controlled Clinical Trials. Clin Drug Investig. 2022 Sep;42(9):705-20. doi: 10.1007/s40261-02201184-0. Epub 2022 Jul 21.