Неспецифическая боль в нижней части спины: принципы и алгоритмы успешного ведения пациентов в реальной клинической практике

Неспецифическая боль в нижней части спины (БНЧС) отмечается у большинства людей хотя бы раз в жизни. В городских поликлиниках каждый четвертый пациент предъявляет жалобы на БНЧС. За период пандемии COVID-19 распространенность острой неспецифической БНЧС и хронизация БНЧС увеличились из-за гиподинамии, хронического стресса, тревоги. Скелетно-мышечная БНЧС – вторая по частоте причина снижения трудоспособности. В связи с этим актуально рассмотрение современных принципов диагностики и лечения неспецифической БНЧС. Обсуждаются алгоритмы диагностики, «красные флаги» (симптомы опасности), «желтые флаги» (факторы хронизации) при БНЧС. Приводятся собственные клинические наблюдения пациентов с БНЧС и «красными флагами». Рассматриваются эффективные лекарственные и нелекарственные методы лечения БНЧС: информирование пациента, кинезиотерапия, когнитивно-поведенческая терапия, мануальная терапия, использование нестероидных противовоспалительных средств, миорелаксантов. Обсуждается роль ацеклофенака и толперизона в лечении БНЧС, приводятся данные клинических исследований эффективности и безопасности этих препаратов при болевых синдромах. Продемонстрировано собственное клиническое наблюдение по успешному ведению пациентки с хронической неспецифической БНЧС.

1. Головачева ВА, Головачева АА, Фатеева ТГ. Клинические принципы диагностики и лечения скелетно-мышечной (неспецифической) боли в нижней части спины. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2021;13(3):107-12. doi: 10.14412/2074-2711-2021-3-107-112

2. Walker BF. The prevalence of low back pain: a systematic review of the literature from 1966 to 1998. J Spinal Disord. 2000 Jun;13(3):205-17. doi: 10.1097/00002517-200006000-00003

3. Парфенов ВА, Яхно НН, Кукушкин МЛ и др. Острая неспецифическая (скелетномышечная) поясничная боль. Рекомендации Российского общества по изучению боли (РОИБ). Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2018;10(2):4-11. doi: 10.14412/2074-2711-2018-2-4-11

4. Яхно НН, Кукушкин МЛ, Чурюканов МВ, Сыровегин АВ. Результаты открытого мультицентрового исследования «МЕРИДИАН» по оценке распространенности болевых синдромов в амбулаторной практике и терапевтических предпочтений врачей. Российский журнал боли. 2012;(3):104. Доступно по ссылке: https://elibrary.ru/item.asp?id=20343058

5. Chenot JF, Greitemann B, Kladny B, et al. Non-Specific Low Back Pain. Dtsch Arztebl Int. 2017 Dec 25;114(51-52):883-90. doi: 10.3238/arztebl.2017.0883

6. Urits I, Burshtein A, Sharma M, et al. Low Back Pain, a Comprehensive Review: Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Curr Pain Headache Rep. 2019 Mar 11;23(3):23. doi: 10.1007/s11916-019-0757-1

7. Maher C, Ferreira G. Time to reconsider what Global Burden of Disease studies really tell us about low back pain. Ann Rheum Dis. 2022 Mar;81(3):306-8. doi: 10.1136/annrheumdis-2021-221173

8. Global Burden of Disease Study 2013 Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2015 Aug 22;386(9995):743-800. doi: 10.1016/S0140-6736(15)60692-4

9. Papalia GF, Petrucci G, Russo F, et al. COVID-19 Pandemic Increases the Impact of Low Back Pain: A Systematic Review and Metanalysis. Int J Environ Res Public Health. 2022 Apr 11;19(8):4599. doi: 10.3390/ijerph19084599

10. Bagcier F, Kibar S, Evcik D, et al. Evaluation of the physical and emotional effects of the COVID-19 pandemic on patients with fibromyalgia and chronic low back pain: A multicenter cross-sectional controlled study. Turk J Phys Med Rehabil. 2022 Nov 22;68(4):464-74. doi: 10.5606/tftrd.2022.10053

11. Парфенов ВА, Яхно НН, Давыдов ОС и др. Хроническая неспецифическая (скелетно-мышечная) поясничная боль. Рекомендации Российского общества по изучению боли (РОИБ). Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2019;11(2S):7-16. doi: 10.14412/2074-27112019-2S-7-16

12. Oliveira CB, Maher CG, Pinto RZ, et al. Clinical practice guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care: an updated overview. Eur Spine J. 2018 Nov;27(11):2791-803. doi: 10.1007/s00586018-5673-2

13. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017 Apr 4;166(7):514-30. doi: 10.7326/M16-2367

14. Головачева АА, Головачева ВА, Парфенов ВА. Кинезиотерапия и нестероидные противовоспалительные препараты при неспецифической люмбалгии. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2022;14(1):89-96. doi: 10.14412/20742711-2022-1-89-96.

15. Зиновьева ОЕ, Головачева АА. Когнитивно-функциональная терапия и нестероидные противовоспалительные средства в лечении боли в нижней части спины. Медицинский совет. 2022;(23):78-85. doi: 10.21518/2079-701X-2022-16-23-78-85

16. Каратеев АЕ, Насонов ЕЛ, Ивашкин ВТ и др. Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Научно-практическая ревматология. 2018;56:1-29. doi: 10.14412/1995-4484-20181-29

17. Hinz B, Rau T, Auge D, et al. Aceclofenac spares cyclooxygenase 1 as a result of limited but sustained biotransformation to diclofenac. Clin Pharmacol Ther. 2003 Sep;74(3):222-35. doi: 10.1016/S00099236(03)00167-X

18. Legrand E. Aceclofenac in the management of inflammatory pain. Expert Opin Pharmacother. 2004 Jun;5(6):1347-57. doi: 10.1517/14656566.5.6.1347

19. Lanas A, Garcia-Rodriguez LA, Arroyo MT, et al; Asociacion Espanola de Gastroenterologia. Risk of upper gastrointestinal ulcer bleeding associated with selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors, traditional nonaspirin non-steroidal anti-inflammatory drugs, aspirin and combinations. Gut. 2006 Dec;55(12):1731-8. doi: 10.1136/gut.2005.080754

20. Laporte JR, Ibanez L, Vidal X, et al. Upper gastrointestinal bleeding associated with the use of NSAIDs: newer versus older agents. Drug Saf. 2004;27(6):411-20. doi: 10.2165/00002018200427060-00005

21. Castellsague J, Riera-Guardia N, Calingaert B, et al; Safety of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (SOS) Project. Individual NSAIDs and upper gastrointestinal complications: a systematic review and meta-analysis of observational studies (the SOS project). Drug Saf. 2012 Dec 1;35(12):1127-46. doi: 10.2165/11633470000000000-00000

22. Каратеев АЕ. Ацеклофенак в ревматологии: «золотая середина». Современная ревматология. 2013;7(2):88-94. doi: 10.14412/19967012-2013-2389

23. Гонтаренко НВ, Цурган АВ, Каратеев АЕ. Лечение острой/подострой скелетно-мышечной боли с использованием алгоритма пошагового выбора назначения и контроля эффективности анальгетических средств. Предварительные данные программы АЛИСА (Анальгетическое Лечение с Использованием Системного Алгоритма). Современная ревматология. 2016;10(4):35-40. doi: 10.14412/1996-70122016-4-35-40

24. Каратеев АЕ, Цурган АВ. Ацеклофенак: опыт российских исследований. Современная ревматология. 2017;11(4):89-94. doi: 10.14412/1996-7012-2017-4-89-94

25. Yang JH, Suk KS, Lee BH, et al. Efficacy and Safety of Different Aceclofenac Treatments for Chronic Lower Back Pain: Prospective, Randomized, Single Center, Open-Label Clinical Trials. Yonsei Med J. 2017 May;58(3):637-43. doi: 10.3349/ymj.2017.58.3.637

26. Schattenkirchner M, Milachowski KA. A double-blind, multicentre, randomised clinical trial comparing the efficacy and tolerability of aceclofenac with diclofenac resinate in patients with acute low back pain. Clin Rheumatol. 2003 May;22(2):127-35. doi: 10.1007/s10067-003-0710-9

27. Lemmel EM, Leeb B, De Bast J, Aslanidis S. Patient and physician satisfaction with aceclofenac: results of the European Observational Cohort Study (experience with aceclofenac for inflammatory pain in daily practice). Aceclofenac is the treatment of choice for patients and physicians in the management of inflammatory pain. Curr Med Res Opin. 2002;18(3):146-53. doi: 10.1185/030079902125000507

28. Tekes K. Basic aspects of the pharmacodynamics of tolperisone, a widely applicable centrally acting muscle relaxant. Open Med Chem J. 2014 Jul 11;8:17-22. doi: 10.2174/1874104501408010017

29. Исайкин АИ, Насонова ТИ. Мышечный фактор в развитии скелетно-мышечной боли. Возможности терапии. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2022;14(2):98104. doi: 10.14412/2074-2711-2022-2-98-104

30. Caron J, Kaye R, Wessel T, et al. An assessment of the centrally acting muscle relaxant tolperisone on driving ability and cognitive effects compared to placebo and cyclobenzaprine. J Clin Pharm Ther. 2020 Aug;45(4):77482. doi: 10.1111/jcpt.13165

31. Prabhoo R, Keny S, Prabhoo T, et al. A phase IV observational multi-centre, openlabel study on efficacy and safety of tolperisone 150 mg in patients with painful muscle spasm associated with degenerative or inflammatory diseases of the musculoskeletal system. J Assoc Physicians India. 2011 Jan;59:33-7. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21751662/

32. Rao R, Panghate A, Chandanwale A, et al. Clinical comparative study: efficacy and tolerability of tolperisone and thiocolchicoside in acute low back pain and spinal muscle spasticity. Asian Spine J. 2012 Jun;6(2):115-22. doi: 10.4184/asj.2012.6.2.115

33. Чиба Л, Жусупова АС, Лихачев СА и др. Систематический обзор по применению миорелаксантов при боли в нижней части спины. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018;118(12):100-13. doi: 10.17116/jnevro2018118121100

34. Dulin J, Kovacs L, Ramm S, et al. Evaluation of sedative effects of single and repeated doses of 50 mg and 150 mg tolperisone hydrochloride. Results of a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Pharmacopsychiatry. 1998 Jul;31(4):137-42. doi: 10.1055/s-2007-979315

35. Скоромец АА, Гехт АБ, Галанов ДВ и др. Результаты международного фармако-эпидемиологического наблюдательного проекта по применению мидокалма для лечения болевых синдромов, сопровождающихся мышечным спазмом. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015;115(12):104-9. doi: 10.17116/jnevro2015115112104-109

36. Парфенов ВА, Богданов ЭИ, Ласков ВБ и др. Многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование эффективности и безопасности толперизона гидрохлорида пролонгированного высвобождения 450 мг (прием один раз в сутки) и толперизона гидрохлорида (Мидокалм®) 150 мг (прием три раза в сутки) при острой неспецифической боли в нижней части спины. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2021;13(6):14-22. doi: 10.14412/20742711-2021-6-14-22

37. Кукушкин МЛ, Брылев ЛВ, Ласков ВБ и др. Результаты рандомизированного двойного слепого параллельного исследования эффективности и безопасности применения толперизона у пациентов с острой неспецифической болью в нижней части спины. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017;117(11):69-78. doi: 10.17116/jnevro201711711169-78

38. Вербицкая СВ, Парфенов ВА, Борисов КН. Толперизон (Мидокалм) в комплексной терапии острой поясничной боли. Клиническая фармакология и терапия. 2008;17(2):36-8. Доступно по ссылке: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=11922560

39. Bhattacharjya B, Naser SM, Biswas A. Effectiveness of Tolperisone Hydrochloride with Aceclofenac as Combined Therapy in Acute Low Back Pain. Indian J Phys Med Rehabil. 2012;23(2):74-8. Available from: https://www.ijopmr.com/doi/pdf/10.5005/ijop mr-23-2-74