Особенности патогенеза и факторы риска внутригоспитального ишемического инсульта

Внутригоспитальный ишемический инсульт (ВГИИ) является одним из наиболее грозных конкурирующих заболеваний, которые могут развиться у пациентов в период стационарного лечения. В патогенезе ВГИИ, помимо традиционных факторов риска (ФР), дополнительную роль могут играть причины, связанные с диагностическими и лечебными мероприятиями.
Цель исследования – изучение особенностей патогенеза и оценка ФР ВГИИ.
Пациенты и методы. Изучены коморбидность, основные и дополнительные ФР ВГИИ у пациентов терапевтического (n=112; 44,3%), хирургического (n=125; 49,4%) и неврологического (n=16; 6,3%) профиля.
Результаты и обсуждение. Доля периоперационного инсульта в исследовании составила 37,2%. Частота атеротромботического, кардиоэмболического и лакунарных подтипов ВГИИ не различалась в группах пациентов разного профиля. В группе пациентов хирургического профиля доля инсультов другой установленной этиологии составила 24,8% и была выше, чем у пациентов терапевтического (9,8%; р<0,05) и неврологического (6,25%; р<0,005) профиля. Доля инсультов неустановленной этиологии в группе пациентов хирургического профиля, наоборот, была ниже (15,2%), чем у пациентов терапевтического (35,7%; р<0,05) и неврологического (50,0%; р<0,05) профиля. Дополнительным ФР развития ВГИИ для пациентов нехирургического профиля оказалась недостаточная антитромботическая профилактика, для пациентов хирургического профиля – хирургическая операция.
Заключение. По сравнению с внегоспитальным ишемическим инсультом, причины развития ВГИИ более многообразны и не всегда могут быть объяснены исключительно более высокой коморбидностью стационарных пациентов. Классификация подтипов ишемического инсульта TOAST не в полной мере отражает патогенез ВГИИ, так как не учитывает возможность внешнего воздействия, особенно в случаях, когда установить точную причину развития инсульта не представляется возможным, а наиболее вероятным триггером является медицинское вмешательство.

1. Mashour GA, Moore LE, Lele AV, et al. Perioperative care of patients at high risk for stroke during or after non-cardiac, non-neurologic surgery: consensus statement from the Society for Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care. J Neurosurg Anesthesiol. 2014 Oct;26(4):273-85. doi:10.1097/ANA.0000000000000087

2. Цыган НВ, Андреев РВ, Пелешок АС и др. Периоперационный мозговой инсульт в хирургии клапанов сердца: патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2018;118(4):52-60. doi:10.17116/jnevro20181184152-60

3. Emmett ES, Douiri A, Marshall IJ, et al. A comparison of trends in stroke care and outcomes between in-hospital and community-onset stroke – The South London Stroke Register. PLoS One. 2019 Feb 21;14(2):e0212396. doi:10.1371/journal.pone.0212396

4. Коломенцев СВ, Цыган НВ, Вознюк ИА и др. Факторы риска периоперационного ишемического инсульта у пациентов общехирургического профиля. Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2019;3(67):75-7. doi:10.32863/1682-7392-2019-3-67-75-77

5. Bang OY, Seok JM, Kim SG, et al. Ischemic stroke and cancer: stroke severely impacts cancer patients, while cancer increases the number of strokes. J Clin Neurol. 2011 Jun;7(2):53-9. doi:10.3988/jcn.2011.7.2.53. Epub 2011 Jun 28.

6. Коломенцев СВ, Одинак ММ, Вознюк ИА и др. Ишемический инсульт у стационарного пациента. Современный взгляд на состояние проблемы. Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2017;2(58):206-12.

7. Mrkobrada M, Chan MTV, Cowan D, Campbell D; NeuroVISION Investigators. Perioperative covert stroke in patients undergoing non-cardiac surgery (NeuroVISION): a prospective cohort study. Lancet. 2019 Sep 21;394(10203):1022-9. doi:10.1016/S0140-6736(19)31795-7. Epub 2019 Aug 15.

8. Alberts MJ, Brass LM, Perry A, et al. Evaluation times for patients with in-hospital strokes. Stroke. 1993 Dec;24(12):1817-22. doi:10.1161/01.str.24.12.1817. Erratum in: Stroke. 1994 Mar;25(3):717.

9. Kolominsky-Rabas PL, Weber M, Gefeller O, et al. Epidemiology of ischemic stroke subtypes according to TOAST criteria: incidence, recurrence, and long-term survival in ischemic stroke subtypes: a population-based study. Stroke. 2001 Dec 1;32(12):2735-40. doi:10.1161/hs1201.100209

10. Tsiskaridze A, Lindgren A, Qureshi AI. Treatment-Related stroke. Cambridge: University Printing House; 2016.

11. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis. 1987;40(5):373-83. doi:10.1016/0021-9681(87)90171-8

12. Клинические рекомендации по проведению тромболитической терапии у пациентов с ишемическим инсультом [архив]. Доступно по ссылке: http://stopinsult.ru/uploads/default/files/%D0%9F%D1%80%D0%BE%D1%82%D0%BE%D0%BA%D0%BE%D0%BB%20%D0%A2%D0%9B%D0%A2%202015.pdf (дата обращения 12.06.2020).

13. Реперфузионная терапия ишемического инсульта. Клинический протокол. Москва; 2019.

14. Приказ МЗ РФ № 928н от 15 ноября 2012 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения». Доступно по ссылке: https://rulaws.ru/acts/Prikaz-MinzdravaRossii-ot-15.11.2012-N-928n/ (дата обращения 12.06.2020).

15. Приказ МЗ РФ № 1740 от 29 декабря 2012 г. «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга». Доступно по ссылке: https://www.rosminzdrav.ru/documents/8970-prikaz-ministerstva-zdravoohraneniyarossiyskoy-federatsii-ot-29-dekabrya-2012-g1740n-ob-utverzhdenii-standarta-spetsializirovannoy-meditsinskoy-pomoschi-pri-infarkte-mozga (дата обращения 12.06.2020).

16. Azzimondi G, Nonino F, Fiorani L, et al. Incidence of stroke among inpatients in a large Italian hospital. Stroke. 1994 Sep;25(9):1752-4. doi:10.1161/01.str.25.9.1752

17. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению ишемического инсульта и ТИА у взрослых. Ассоциации неврологов России. Всероссийское общество неврологов. 2020. 208 с. Доступно по ссылке: https://npcpn.ru/vracham/klinicheskie-rekomendatsii (дата обращения 03.12.2020).

18. Костенко ЕВ, Полунин ВС, Полунина ИВ. Влияние сопутствующей заболеваемости на особенности реабилитационного процесса после инсульта. Лечебное дело. 2017;(4):27-33.

19. Филатов АГ, Тарашвили ЭГ. Этиология и социальная значимость фибрилляции предсердий. Анналы аритмологии. 2012;9(2):5-13.

20. Дедов ИИ, Шестакова МВ, Викулова ОК и др. Сахарный диабет в Российской Федерации: распространенность, заболеваемость, смертность, параметры углеводного обмена и структура сахароснижающей терапии по данным федерального регистра сахарного диабета, статус 2017 г. Сахарный диабет. 2018;21(3):144-59. doi:10.14341/DM9686

21. Воробьев АИ, Васильев СА, Городецкий ВМ и др. Гиперкоагуляционный синдром: классификация, патогенез, диагностика, терапия. Гематология и трансфузиология. 2016;61(3):116-22. doi:10.18821/0234-5730-2016-61-3-116-122

22. Овечкин АМ, Романова ТЛ. Послеоперационное обезболивание: оптимизация подходов с точки зрения доказательной медицины. Русский медицинский журнал. 2006;14(12):865-72.

23. Цыган НВ, Андреев РВ, Пелешок АС и др. Послеоперационная мозговая дисфункция при хирургических операциях на клапанах сердца в условиях искусственного кровообращения. Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2015;2(50):198-203.

24. Perera KS, Vanassche T, Bosch J, et al; ESUS Global Registry Investigators. Global Survey of the Frequency of Atrial FibrillationAssociated Stroke: Embolic Stroke of Undetermined Source Global Registry. Stroke. 2016 Sep;47(9):2197-202. doi:10.1161/STROKEAHA.116.013378. Epub 2016 Aug 9.

25. Ornello R, Degan D, Tiseo C, et al. Distribution and Temporal Trends From 1993 to 2015 of Ischemic Stroke Subtypes: A Systematic Review and Meta-Analysis. Stroke. 2018 Apr;49(4):814-9. doi:10.1161/STROKEAHA.117.020031. Epub 2018 Mar 13.