Лечение спастичности у пациентов с последствиями черепно-мозговой травмы

До 16–20% пациентов из числа всех перенесших черепно-мозговую травму (ЧМТ), независимо от степени ее тяжести, страдают от выраженной спастичности, когнитивных, вестибуломоторных и других двигательных нарушений. При этом данных, свидетельствующих об эффективности ботулинического нейротоксина (БоНТ) при лечении посттравматической спастичности, явно недостаточно.

Цель исследования – оценить терапевтическую эффективность миорелаксантов периферического действия (ботулинический нейротоксин типа А) при лечении посттравматической спастичности. Пациенты и методы. Обследован 21 пациент мужского пола в возрасте от 25 до 48 лет с посттравматическим спастическим гемипарезом (не менее 6 мес после травмы). В спастичные мышцы верхней и нижней конечностей вводили БоНТ (инкоботулотоксин) в дозе от 450 до 850 ЕД (в среднем 650 ЕД). Регистрация динамики показателей спастичности и пареза проводилась через 24±3 сут после инъекции БоНТ. Исследовались паттерны спастичности: приведение плеча, сгибание локтевого сустава, пронация предплечья, сгибание кисти и пальцев, приведение бедра, сгибание голени, сгибание стопы, сгибание пальцев стопы. Использовались оригинальные методики мануального тестирования (ММТ) спастичности, Шкала Тардье (TS), Модифицированная шкала Эшворта (MAS), Шкала оценки пареза (MRCS).

Результаты и обсуждение. Через 24±3 сут после введения инкоботулотоксина угол спастичности (xS) значимо уменьшился в 1,5–2 раза, а угол неврально-мышечной реактивности (xV3) значимо уменьшился на 15–30° во всех исследуемых паттернах. Изменения xV1 (растяжимость мышцы) и xA (сила мышцы) не были значимы. Нежелательных явлений отмечено не было. Применение ММТ и ТS показало свою эффективность и специфичность в диагностике спастичности и оценки эффективности БоНТ и динамике состояния мышц.

Заключение. Исследование показало целесообразность применения ММТ и TS в диагностике и оценке спастичности, а также эффективность и безопасность применения инкоботулотоксина (Ксеомин) в общих дозах от 450 до 850 ЕД в терапии спастичности верхней и нижней конечностей у пациентов с последствиями ЧМТ. 

1. Spasticity in adults: management using botulinum toxin National guidelines. Royal College of Physicians; 2018. 108 р. ISBN 978- 1-86016-715-7; ISBN 978-1-86016-716-4

2. Гусев ЕИ, Коновалов АН, Скворцова ВИ, Гехт АБ, редакторы. Неврология. Национальное руководство. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2018. 880 с.

3. Wissel J, Schelosky LD, Scott J, et al. Early development of spasticity following stroke: a prospective, observational trial. J Neurol. 2010 Jul;257(7):1067-72. doi: 10.1007/s00415-010- 5463-1. Epub 2010 Feb 6.

4. Sköld C, Levi R, Seiger A. Spasticity after traumatic spinal cord injury: nature, severity, and location. Arch Phys Med Rehabil. 1999 Dec;80(12):1548-57. doi: 10.1016/s0003-9993(99)90329-5

5. Mayer NH. Clinicophysiologic concepts of spasticity and motor dysfunction in adults with an upper motoneuron lesion. Muscle Nerve Suppl. 1997;6:S1-13.

6. Delgado MR, Tilton A, Russman B, et al. AbobotulinumtoxinA for Equinus Foot Deformity in Cerebral Palsy: A Randomized Controlled Trial. Pediatrics. 2016 Feb;137(2):e20152830. doi: 10.1542/peds.2015- 2830. Epub 2016 Jan 26.

7. Brashear A, Elovic E, editors. Spasticity: diagnosis and management. 2nd ed. Demos Medical Publishing; 2016. 139 p. ISBN 978-1-62070-072-3; ISBN 978-1-61705-242-2 (ebook).

8. Коваленко АП, Мисиков ВК. Атлас ультразвуковой визуализации мышц для ботулинотерапии. Спастичность. Диагностика и лечение: Методическое руководство. Москва – Санкт-Петербург; 2020. 264 с. ISBN 978-5-9909968-0-9

9. Enslin JMN, Rohlwink UK, Figaji A. Management of Spasticity after Traumatic Brain Injury in Children. Front Neurol. 2020 Feb 21;11:126. doi: 10.3389/fneur.2020.00126. eCollection 2020.

10. Bose P, Hou J, Thompson FJ. Traumatic Brain Injury (TBI)-Induced Spasticity: Neurobiology, Treatment, and Rehabilitation. In: Kobeissy FH, editor. Brain Neurotrauma: Molecular, Neuropsychological, and Rehabilitation Aspects. Boca Raton (FL): CRC Press/Taylor & Francis; 2015. Chapter 14.

11. Коваленко АП, Родионов АС, Кремлёв ДИ и др. Восстановление ходьбы у пациентов со спастическим гемипарезом: новые возможности. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2021;13(2):56-64. doi: 10.14412/2074-2711-2021-2-56-64.

12. International classification of functioning, disability and health: ICF. Geneva: World Health Organization; 2001. 311 p.

13. Fock J, Galea MP, Stillman BC, et al. Functional outcome following botulinum toxin A injection to reduce spastic equinus in adults with traumatic brain injury. Brain Injury. 2004 Jan;18(1):57-63. doi: 10.1080/0269905031000149498

14. Yan Dong, Tao Wu, Xiaohua Hu, Tong Wang. Efficacy and safety of botulinum toxin type A for upper limb spasticity after stroke or traumatic brain injury: a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Eur J Phys Rehabil Med. 2017 Apr;53(2):256-67. doi: 10.23736/S1973-9087.16.04329-X. Epub 2016 Nov 11.

15. Wissel J, Bensmail D, Ferreira JJ, et al. Safety and efficacy of incobotulinumtoxinA doses up to 800 U in limb spasticity: The TOWER study. Neurology. 2017 Apr 4;88(14):1321-8. doi: 10.1212/WNL.0000000000003789

16. Искра ДА, Коваленко АП, Кошкарев МА, Фрунза ДН. Комбинация миорелаксантов центрального и периферического действия в лечении постинсультной спастичности. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(12-2):51-7. doi: 10.17116/jnevro201911911251.

17. Hefter H, Jost WH, Reissig A, et al. Classification of posture in poststroke upper limb spasticity: a potential decision tool for botulinum toxin A treatment. Int J Rehabil Res. 2012 Sep;35(3):227-33. doi: 10.1097/MRR.0b013e328353e3d4

18. Коваленко АП, Мисиков ВК. Ботулинический токсин в лечении спастичности нижней конечности при повреждениях головного мозга. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018;118(9):28-34. doi: 10.17116/jnevro201811809128.

19. Gracies JM, Brashear A, Jech R, et al. Safety and efficacy of abobotulinumtoxinA for hemiparesis in adults with upper limb spasticity after stroke or traumatic brain injury: a double-blind randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2015 Oct;14(10):992-1001. doi: 10.1016/S1474-4422(15)00216-1. Epub 2015 Aug 26.

20. Коваленко АП, Вознюк ИА, Мисиков ВК. Синдром спастичности при церебральной патологии: диагностика и клинические модели. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2021;13(5):68-75. doi: 10.14412/2074-2711-2021-5-68-75.

21. Mehrholz J, Wagner K, Meilner D, et al. Reliability of the Modified Tardieu Scale and the Modified Ashworth Scale in adult patients with severe brain injury: a comparison study. Clin Rehabil. 2005 Oct;19(7):751-9. doi: 10.1191/0269215505cr889oa

22. Kovalenko A, Misikov V. Development and probation manual testing of spastic muscles for botulinum therapy. Toxicon. Pub. by Elsevier Ltd; 2021. Vol. 190, Suppl 1. P. S42- S43. doi: 10.1016/j.toxicon.2020.11.429

23. Kovalenko A, Misikov V, Sinelnikov K, et al. Spasticity. Diagnosis and treatment. Neurostimulation and Neuromodulation in Contemporary Therapeutic Practice. Chapter title: Spasticity. Diagnosis and treatment. London: Open Intech Book; 2020. P. 49-82. https://doi.org/10.5772/intechopen.91046

24. Коваленко АП, Мисиков ВК, Искра ДА и др. Шкала Тардье в диагностике пациентов со спастичностью. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(9):83-90. doi: 10.17116/jnevro201911909183.

25. Ylvisaker M, Adelson PD, Braga LW, et al. Rehabilitation and ongoing support after pediatric TBI: twenty years of progress. J Head Trauma Rehabil. Jan-Feb 2005;20(1):95-109. doi: 10.1097/00001199-200501000-00009

26. Mayer NH. Choosing upper limb muscles for focal intervention after traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil. Mar-Apr 2004;19(2):119-42. doi: 10.1097/00001199-200403000-00005

27. Pattuwage L, Olver J, Martin C, et al. Management of spasticity in moderate and severe traumatic brain injury: evaluation of clinical practice guidelines. J Head Trauma Rehabil. Mar/Apr 2017;32(2):E1-E12. doi: 10.1097/HTR.0000000000000234.