Вопросы диагностики периферической амилоидной невропатии

Симптомы поражения периферической нервной системы (ПНС) относятся к частым клиническим проявлениям системного амилоидоза. Периферическая амилоидная невропатия характеризуется прогрессирующим течением, приводя к инвалидизации пациентов, однако существующие на сегодняшний день возможности патогенетической терапии делают особенно актуальным вопрос ранней диагностики амилоидной невропатии.

Цель исследования – оценить информативность лазерной конфокальной микроскопии (ЛКМ) роговицы в диагностике невропатии тонких волокон периферических нервов у пациентов с системным амилоидозом.

Пациенты и методы. В исследование вошли девять пациентов (трое мужчин и шесть женщин) с морфологически подтвержденным первичным амилоидозом (AL-амилоидоз) и 12 пациентов (трое мужчин и девять женщин) с наследственным транстиретиновым амилоидозом (TTR-амилоидоз), верифицированным генетическим и морфологическим методами. Средний возраст пациентов c AL-амилоидозом на момент осмотра составил 60,6±10,7 года, c наследственным TTR-амилоидозом – 57,1±13,1 года. Средняя продолжительность клинических проявлений заболевания по данным анамнеза при AL-амилоидозе – 2,7±1,4 года; при TTR-амилоидозе – 5,5±3,6 года. Контрольную группу составили 20 здоровых добровольцев, сопоставимых по возрасту и полу. Всем пациентам проводилось клиническое неврологическое обследование с оценкой тяжести невропатии по Шкале невропатических нарушений (Neuropathy Impairment Score, NIS); 21 пациенту с системным амилоидозом и всем добровольцам контрольной группы проведена ЛКМ нервных волокон роговицы (НВР). Для оценки выраженности поражения нервов роговицы рассчитывались коэффициенты анизотропии (К_ΔL) и симметричности направленности НВР (K_sym).

Результаты и обсуждение. При клиническом неврологическом обследовании у пациентов с AL-амилоидозом выявлены полиневропатический синдром (45%), туннельный синдром (22%), их сочетание (22%) и автономная дисфункция в виде ортостатической гипотензии и нарушения моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ; 56%). Для пациентов с TTR-амилоидозом характерны сочетание туннельной невропатии и сенсорно-моторной полиневропатии (50%), дистальная симметричная полиневропатия (42%). К частым проявлениям поражения ПНС при системном амилоидозе относятся автономная невропатия (при AL-амилоидозе в 56%, при TTR-амилоидозе – в 92% случаев) в виде ортостатической гипотензии, нарушения моторики ЖКТ, гипогидроза, дизурии. Значение шкалы NIS, характеризующей тяжесть соматической невропатии, было значимо выше в группе пациентов с TTR-амилоидозом по сравнению с группой AL-амилоидоза (p<0,02). У всех обследованных пациентов с системным амилоидозом при ЛКМ роговицы отмечались нарушения хода и структуры НВР. Среднее значение коэффициента анизотропии для пациентов с системным амилоидозом было ниже, чем в группе контроля. Значимых различий в группах AL- и TTR-амилоидоза получено не было. В группе пациентов с TTR-амилоидозом была выявлена обратная корреляционная связь средней силы между значениями коэффициента анизотропии и шкалы NIS (r=-0,6; p=0,04).

Заключение. Для пациентов с системным амилоидозом характерен клинический полиморфизм поражения периферической соматической и автономной нервной системы. ЛКМ роговицы информативна в диагностике невропатии тонких волокон периферических нервов при системном амилоидозе, однако не позволяет установить нозологическую принадлежность невропатии.

1. Лысенко-Козловская ЛВ, Рамеев ВВ, Моисеев СВ и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению системного амилоидоза. Клиническая фармакология и терапия. 2020;(1):13-24.

2. Виноградова ОМ. Первичный и генетический варианты амилоидоза. Москва: Медицина; 1980. 224 c.

3. Glenner GG, Murphy MA. Amyloidosis. J Neurol Sci. 1989 Dec;94(1-3):1-28. doi: 10.1016/0022-510x(89)90214-1

4. Shin SC, Robinson-Papp J. Amyloid neuropathies. Mt Sinai J Med. Nov-Dec 2012;79(6):733-48. doi: 10.1002/msj.21352.

5. Adams D, Suhr OB, Hund E, et al. First European consensus for diagnosis, management, and treatment of transthyretin familial amyloid polyneuropathy. Curr Opin Neurol. 2016 Feb;29 Suppl 1(Suppl 1):S14-26. doi: 10.1097/WCO.0000000000000289

6. Chao C-C, Huang C-M, Chiang H-H, et al. Sudomotor innervation in transthyretin amyloid neuropathy: pathology and functional correlates. Ann Neurol. 2015 Aug;78(2):272-83. doi: 10.1002/ana.24438. Epub 2015 Jul 1.

7. Masuda T, Ueda M, Misumi Y, et al. Reduced intraepidermal nerve fibre density in patients with hereditary transthyretin amyloidosis. Amyloid. 2019;26(suppl 1):79-80. doi: 10.1080/13506129.2019.1583198

8. Kaku M, Berk JL. Neuropathy Associated with Systemic Amyloidosis. Semin Neurol. 2019 Oct;39(5):578-88. doi: 10.1055/s-0039-1688994. Epub 2019 Oct 22.

9. Tavakoli M, Malik RA. Corneal Confocal Microscopy: A Novel Non-invasive Technique to Quantify Small Fibre Pathology in Peripheral Neuropathies. J Vis Exp. 2011 Jan 3;(47):2194. doi: 10.3791/2194

10. Rousseau A, Cauquil C, Dupas B, et al. Investigation O. Potential Role of In Vivo Confocal Microscopy for Imaging Corneal Nerves in Transthyretin Familial Amyloid Polyneuropathy. JAMA Ophthalmol. 2016 Sep 1;134(9):983-9. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2016.1889

11. Новиков ИА, Махотин СС, Сурнина ЗВ. Вычисление коэффициентов анизотропии и симметричности направленности нервов роговицы на основе автоматизированного распознавания цифровых конфокальных изображений. Медицинская техника. 2015;(3):23-5.

12. DelMonte DW, Kim T. Anatomy and physiology of the cornea. J Cataract Refract Surg. 2011 Mar;37(3):588-98. doi: 10.1016/j.jcrs.2010.12.037

13. Сурнина ЗВ. Состояние нервных волокон роговицы при сахарном диабете по данным световой и лазерной конфокальной микроскопии: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. Москва; 2015.

14. Zhao C, Lu S, Truffert A, et al. Corneal Nerves Alterations in Various Types of Systemic Polyneuropathy, Identified by In Vivo Confocal Microscopy. Klin Monbl Augenheilkd. 2008 May;225(5):413-7. doi: 10.1055/s-2008-1027259

15. Wang EF, Misra SL, Patel DV. In Vivo Confocal Microscopy of the Human Cornea in the Assessment of Peripheral Neuropathy and Systemic Diseases. BioMed Res Int. 2015;2015:951081. doi: 10.1155/2015/951081. Epub 2015 Dec 7.

16. Аветисов СЭ, Новиков ИА, Махотин СС и др. Новый принцип морфометрического исследования нервных волокон роговицы на основе конфокальной биомикроскопии при сахарном диабете. Вестник офтальмологии. 2015;131(4):5-14.

17. Румянцева ОА, Спивак ИА. Изменение морфологической структуры роговицы человека с возрастом. РМЖ. Клиническая офтальмология. 2004;(4):158.

18. Tervo T, Holopainen J, Belmonte C. Confocal Microscopy of Corneal Nerves a Limited but Still Useful Technique to Evaluate Peripheral Neuropathies. JAMA Ophthalmol. 2016 Sep 1;134(9):990-1. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2016.2178

19. Müller LJ, Marfurt CF, Kruse F, Tervo T. Corneal nerves: structure, contents and function. Exper Eye Res. 2003 May;76(5):521-42. doi: 10.1016/s0014-4835(03)00050-2

20. Labetoulle M, Baudouin C, Calonge M, et al. Role of corneal nerves in ocular surface homeostasis and disease. Acta Ophthalmol. 2019 Mar;97(2):137-45. doi: 10.1111/aos.13844. Epub 2018 Sep 17.