Восстановление ходьбы у пациентов со спастическим гемипарезом: новые возможности

 Нарушения ходьбы являются частым следствием инсульта. Новые технологии, например применение экзоскелетов (ЭС), могут помочь в восстановлении, но их эффективность еще недостаточно доказана.

Цель исследования – оценка эффективности применения медицинских ЭС и лечения спастичности для восстановления ходьбы у пациентов с последствиями острого повреждения головного мозга в виде спастического гемипареза.

Пациенты и методы. Обследовано 42 пациента с последствиями инсульта давностью от 1,5 года до 4 лет, выражающимися в спастичности и нарушениях ходьбы. Использовалась шкалы: Тардье (TS), модифицированная Эшворта (MAS), Ренкин, визуальная аналоговая шкала (ВАШ); тесты комфортной ходьбы на 10 м (10MWT) и баланса Берга (BBТ), индекс мобильности Ривермид (RMI). Пациенты были разделены на две репрезентативные группы (22 и 20 человек). Пациенты 1-й группы в течение 10 дней занимались в ЭС ExoAtlet (применялись оригинальные методики и методика дифференцировки  усилия), 2-й группе были назначены занятия лечебной физкультурой на  тот же срок. Затем всем было введено под контролем ультразвука 300– 400 Ед ботулинического нейротоксина (БоНТ) в спастичные мышцы  нижней конечности. Обследование проводилось по трем контрольным  точкам (КТ): 1-й (1-я), 12-й (2-я) и 33-й день (3-я).

Результаты и обсуждение. Сравнение обеих групп на 2-й КТ показало значимо (p<0,05) лучшие результаты в 1-й группе: 10MWT (0,43 и 0,47 м/с), ВВT (42 и 44,5), оценка по TS мышц задней поверхности бедра –  хамстрингов (132° и 137,5°). Скорость ходьбы, очевидно, увеличилась из-за тренировки баланса, коррекции постурально-фобических расстройств, растяжения спастичных мышц и угнетения стретч-рефлекса. На 2-й КТ проведены инъекции инкоботулотоксина  (Ксеомина®). На 3-й КТ получены значимо (p<0,05) лучшие результаты  в 1-й группе по тестам: 10MWT (0,49 и 0,56 м/с), BBT (46 и 49), TS (144° и  155°). При сравнении групп по разнице между 1-й и 3-й КТ обнаружены абсолютные приросты показателей тестов (p<0,01): 10MWT (0,07 и 0,12  м/с), BBT (3,5 и 8,5), TS (14,5° и 22°). Улучшение показателей ходьбы на 3-й КТ демонстрирует потенцирующий эффект инъекций БоНТ и занятий в  ЭС. 

Заключение. Использование ЭС ExoAtlet является перспективной методикой для восстановления ходьбы: совместное использование экзоскелета и БоНТ дает выраженный потенцирующий эффект. 

1. Ткаченко ПВ, Даминов ВД, Карпов ОЭ. Использование экзоскелета в комплексной реабилитации пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой. Вестник восстановительной медицины. 2017;78(2):126-32.

2. International classification of functioning, disability and health: ICF. Geneva: World Health Organization; 2001. 311 р.

3. Коваленко АП. Патофизиология спастического пареза. Гипотеза «незавершённого движения». Вестник Российской военно-медицинской академии. 2019;111(12):54-61.

4. Коваленко АП, Мисиков ВК. Ботулинический токсин в лечении спастичности нижней конечности при повреждениях головного мозга. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018;118(9):28-34.

5. Даминов ВД, Горохова ИГ, Ткаченко ПВ. Антигравитационные технологии восстановления ходьбы в клинической нейрореабилитации. Вестник восстановительной медицины. 2015;(4):33-6.

6. Даминов ВД. Роботизированная локомоторная терапия в нейрореабилитации. Вестник восстановительной медицины. 2012;(1):57-62.

7. Конева ЕС, Лядов КВ, Шаповаленко ТВ, Серебряков АБ. Восстановление стереотипа ходьбы с использованием роботизированного устройства у пациентов после тотального эндопротезирования коленных суставов. Травматология и ортопедия России. 2013;2(68):31-8.

8. Коваленко АП, Мисиков ВК. Атлас ультразвуковой визуализации мышц для ботулинотерапии. Спастичность. Диагностика и лечение. Методическое руководство. Санкт- Петербург: Либрайт; 2020. 264 с.

9. Коваленко АП, Мисиков ВК, Искра ДА и др. Шкала Тардье в диагностике спастичности. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(9):83-90.

10. Коваленко АП, Синельников КА, Шамигулов ВД и др. Картирование моторных точек мышц конечностей для таргетного введения ботулинического токсина при лечении фокальной и сегментарной спастичности. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2020;12(6):61-70. doi: 10.14412/2074-2711-2020-6-61-70

11. Искра ДА, Коваленко АП, Кошкарев МА, Дыскин ДЕ. Спастичность: от патофизиологии к лечению. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018;118(10):108-14.

12. Jung H, Ko C, Kim JS, et al. Alterations of relative muscle contribution induced by hemiplegia: Straight and turning gaits. Int J Precis Eng Manufact. 2015;16(10):2219-27. doi: 10.1007/s12541-015-0286-8

13. Ткаченко ПВ, Даминов ВД, Карпов ОЭ. Использование экзоскелета в комплексной реабилитации пациентов с позвоночноспинномозговой травмой. Вестник восстановительной медицины. 2017;78(2):126-32.

14. Котов СВ, Лиждвой ВЮ, Секирин АБ и др. Эффективность применения экзоскелета ExoAtlet для восстановления функции ходьбы у больных рассеянным склерозом. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2017;117(10):41-7.

15. Макарова МР, Лядов КВ, Турова ЕА, Кочетков АВ. Возможности современной механотерапии в коррекции двигательных нарушений неврологических больных. Вестник восстановительной медицины. 2014;(1):54-62.

16. Клочков АС, Черникова ЛА. Роботизированные системы в восстановлении навыка ходьбы у постинсультных пациентов. Вестник восстановительной медицины. 2014;(3):54-5.

17. Guidali M, Duschau-Wicke A, Broggi S, et al. A robotic system to train activities of daily living in a virtual environment. Med Biol Eng Comput. 2011 Oct;49(10):1213-23. doi: 10.1007/s11517-011-0809-0. Epub 2011 Jul 28.

18. Воробьев АА, Андрющенко ФА, Засыпкина ОА и др. Терминология и классификация экзоскелетов. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2015;3(55):71-7.

19. Wolbrecht ET, Chan V, Le V, et al. Real-time computer modeling of weakness following stroke optimizes robotic assistance for movement therapy. In: 2007 3rd International IEEE/EMBS Conference on Neural Engineering. IEEE; 2007. P. 152-8.

20. Бушков ФА, Клещунов СС, Косяева СВ и др. Клиническое исследование применения экзоскелета «ExoAtlet» у спинальных пациентов. Вестник восстановительной медицины. 2017;78(2):90-100.

21. Abdollahi F, Case Lazarro ED, Listenberger M, et al. Error augmentation enhancing arm recovery in individuals with chronic stroke: a randomized crossover design. Neurorehabil Neural Repair. 2014 Feb;28(2):120-8. doi: 10.1177/1545968313498649. Epub 2013 Aug 8.

22. Cruciger O, Schildhauer TA, Meindl RC, et al. Impact of locomotion training with a neurologic controlled hybrid assistive limb (HAL) exoskeleton on neuropathic pain and health related quality of life (HRQoL) in chronic SCI: a case study. Disabil Rehabil Assist Technol. 2016 Aug;11(6):529-34. doi: 10.3109/17483107.2014.981875. Epub 2014 Nov 10.

23. Kasai R, Takeda S. The effect of a hybrid assistive limb® on sit-to-stand and standing patterns of stroke patients. J Phys Ther Sci. 2016 Jun;28(6):1786-90. doi: 10.1589/jpts.2016.1786. Epub 2016 Jun 28.

24. Mehrholz J, Elsner B, Werner C, et al. Electromechanical-assisted training for walking after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 25;2013(7):CD006185. doi: 10.1002/14651858.CD006185.pub3.

25. Casadio M, Sanguineti V. Learning, retention, and slacking: a model of the dynamics of recovery in robot therapy. IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng. 012 May;20(3):286-96. doi: 10.1109/TNSRE.2012.2190827. Epub 2012 Apr 16.

26. Коваленко АП, Камаева ОВ, Мисиков ВК и др. Шкалы и тесты для оценки эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий у пациентов со спастичностью нижней конечности. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018;118(5):120-8. doi: 10.17116/jneuro201811851120

27. Blum L, Korner-Bitensky N. Usefulness of the Berg Balance Scale in stroke rehabilitation: a systematic review. Phys Ther. 2008 May;88(5):559-66. doi: 10.2522/ptj.20070205. Epub 2008 Feb 21.

28. Collen FM, Wade DT, Robb GF, Bradshaw CM. The Rivermead mobility index: a further development of the Rivermead motor assessment. Int Disabil Stud. Apr-Jun 1991; 13(2):50-4. doi: 10.3109/03790799109166684

29. Crichton N. Visual analogue scale (VAS). J Clin Nurs. 2001;10(5):706-6.

30. Quinn TJ, Dawson J, Walters M, Lees KR. Reliability of the modified Rankin Scale: a systematic review. Stroke. 2009 Oct;40(10):3393-5. doi: 10.1161/STROKEAHA.109.557256. Epub 2009 Aug 13.

31. Bohannon RW, Smith MB. Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity. Phys Ther. 1987 Feb;67(2):206-7. doi: 10.1093/ptj/67.2.206

32. Van der Ploeg RJO, Oosterhuis H, Reuvekamp J. Measuring muscle strength. J Neurol. 1984;231(4):200-3. doi: 10.1007/BF00313939

33. Watson MJ. Refining the ten-metre walking test for use with neurologically impaired people. Physiotherapy. 2002;88(7):386-97. doi: 10.1016/S0031-9406(05)61264-3

34. Бернштейн НА. Очерки по физиологии движений и физиологии активности. Москва: Наука; 1990.

35. Гранит Р. Основы регуляции движений. Пер. с англ. Под ред. Гурфинкеля В.С. Москва: Мир; 1973.

36. Суханов ВБ. Общая система симметричной локомоции наземных позвоночных и особенности передвижения низших тетрапод. Ленинград: Наука; 1968.

37. Янсон ХА. Биомеханика нижней конечности человека. Рига: Зинатне; 1975.

38. Котов СВ, Исакова ЕВ, Лиждвой ВЮ и др. Методические рекомендации по нейрореабилитации больных рассеянным склерозом, имеющих нарушения ходьбы, с использованием экзоскелета ExoAtlet. Москва; 2018. 26 с.

39. Письменная ЕВ, Петрушанская КА, Котов СВ и др. Клинико-биомеханическое обоснование применения экзоскелета «Экзоатлет» при ходьбе больных с последствиями ишемического инсульта. Российский журнал биомеханики. 2019;23(2):204-30.

40. Picelli A, Bacciga M, Melotti C, et al. Combined effects of robot-assisted gait training and botulinum toxin type A on spastic equinus foot in patients with chronic stroke: a pilot, single blind, randomized controlled trial. Eur J Phys Rehabil Med. 2016 Dec;52(6):759-66. Epub 2016 Apr 21.

41. Erbil D, Tugba G, Murat TH, et al. Effects of robot-assisted gait training in chronic stroke patients treated by botulinum toxin-a: A pivotal study. Physiother Res Int. 2018 Jul;23(3):e1718. doi: 10.1002/pri.1718. Epub 2018 May 28.

42. Meng W, Liu Q, Zhou Z, et al. Recent development of mechanisms and control strategies for robot-assisted lower limb rehabilitation. Mechatronics. 2015;31:132-45. doi: 10.1016/j.mechatronics.2015.04.005

43. Zhang X, Yue Z, Wang J. Robotics in lower-limb rehabilitation after stroke. Behav Neurol. 2017;2017:3731802. doi: 10.1155/2017/3731802. Epub 2017 Jun 8.