Возможности медикаментозной терапии сосудистых когнитивных нарушений: критический взгляд и возможные компромиссы

Ведение пациентов с сосудистыми когнитивными нарушениями (СКН) представляет собой крайне непростую задачу, поскольку алгоритмы медикаментозной терапии не разработаны, а назначение большинства лекарственных средств не всегда патогенетически обосновано. К сожалению, ни в нашей стране, ни за рубежом на сегодняшний день не существует единых стандартов лечения СКН и выбор препаратов в повседневной клинической практике во многом определяется личным опытом врача. В статье обсуждаются основные направления медикаментозного лечения СКН, проведен подробный анализ исследований эффективности и безопасности основных препаратов, назначаемых для коррекции когнитивного дефицита. Выделены базисные антидементные препараты (мемантин и ингибиторы ацетилхолинэстеразы), рекомендованные как обязательное направление терапии. Остальные группы препаратов предложено использовать в комплексной терапии в качестве дополнительного направления с учетом индивидуальных показаний. Сделан вывод о необходимости проведения дополнительных исследований для выбора терапевтического алгоритма, желательно дифференцированного для разных клинико-патогенетических вариантов СКН, который также должен учитывать не только особенности клинических проявлений, но и степень структурных и функциональных изменений со стороны церебральных сосудов и вещества мозга.

когнитивные нарушения, деменция, сосудистые когнитивные нарушения, сосудистая деменция, лечение, мемантин

1. Erkinjuntti T, Roman G, Gauthier S, et al. Emerging therapies for vascular dementia and vascular cognitive impairment. Stroke. 2004;35:1010. doi: 10.1161/01.STR.0000120731.88236.33

2. Osteen C, Giza C, Hovda D. Injury-induced alterations in N-methyl-d-aspartate receptor subunit composition contribute to prolonged (45)calcium accumulation following lateral fluid percussion. Neuroscience. 2004;128(2):305-22.

3. Areosa SA, Sherriff F, McShane R. Memantine for dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(3):CD003154. doi: 10.1002/14651858.CD003154.pub3

4. Orgogozo J-M, Rigaud A-S, Stöffler A, et al. Efficacy and safety of memantine in patients with mild to moderate vascular dementia: a randomized, placebo-controlled trial (MMM 300). Stroke. 2002;33:1834-9.

5. Wilcock G, Möbius HJ, Stöffler A; MMM 500 group. A double-blind, placebo-controlled multicentre study of memantine in mild to moderate vascular dementia (MMM500). Int Clin Psychopharmacol. 2002;17:297-305.

6. Folch J. Memantine for the treatment of dementia: a review on its current and future applications. Alzheimers Dis. 2018;62(3):1223-40. doi: 10.3233/JAD-170672

7. Яхно НН, Преображенская ИС, Захаров ВВ, Мхитарян ЭЯ. Эффективность акатинола мемантина у пациентов с недементными когнитивными расстройствами. Результаты многоцентрового клинического наблюдения. Неврологический журнал. 2010;(2):52-8.

8. Matsunaga S, Kishi T, Iwata N. Memantine monotherapy for Alzheimer's disease: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2015 Apr 10;10(4):e0123289. doi: 10.1371/journal.pone.0123289

9. Chen YD, Zhang J, Wang Y, et al. Efficacy of cholinesterase inhibitors in vascular dementia: an updated meta-analysis. Eur Neurol. 2016;75(3-4):132-41. doi: 10.1159/000444253

10. Black S, Roman GC, Geldmacher DS, et al; Donepezil 307 Vascular Dementia Study Group. Efficacy and tolerability of donepezil in vascular dementia: positive results of a 24-week, multicenter, international, randomized, placebo-controlled clinical trial. Stroke. 2003 Oct;34:2323-30. doi: 10.1161/01.STR.0000091396.95360.E1

11. Wilkinson D, Doody R, Helme R, et al; Donepezil 308 Study Group. Donepezil in vascular dementia: a randomized, placebo-controlled study. Neurology. 2003;61:479-86. doi: 10.1212/01.WNL.0000078943.50032.FC

12. Erkinjuntti T, Kurz A, Gauthier S, et al. Efficacy of galantamine in probable vascular dementia and Alzheimer's disease combined with cerebrovascular disease: a randomised trial. Lancet. 2002;359:1283-90. doi: 10.1016/S01406736(02)08267-3

13. Ballard C, Sauter M, Scheltens P, et al. Efficacy, safety and tolerability of rivastigmine capsules in patients with probable vascular dementia: the VantagE study. Curr Med Res Opin. 2008;24(9)2561-74. doi: 10.1185/03007990802328142

14. Moretti R, Torre P, Antonello RM, et al. Rivastigmine in subcortical vascular dementia: an open 22-month study. J Neurol Sci. 2002;203204:141-6. doi: 10.1016/S0022-510X(02)00280-0

15. Moretti R, Torre P, Antonello RM, et al. Rivastigmine in subcortical vascular dementia: a randomized, controlled, open 12-month study in 208 patients. Am J Alzheimers Dis Other Demen. 2003;18:265-72. doi: 10.1177/153331750301800508

16. Приказ МЗ РФ от 20.12.2012 г. № 1228н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при болезни Альцгеймера».

17. Fioravanti M, Yanagi M. Cytidinediphosphocholine (CDP choline) for cognitive and behavioural disturbances associated with chronic cerebral disorders in the elderly. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD000269. doi: 10.1002/14651858

18. Cotroneo AM, Castagna A, Putignano S, et al. Effectiveness and safety of citicoline in mild vascular cognitive impairment: the IDEALE study. Clin Interv Aging. 2013;8:131-7. doi: 10.2147/CIA.S38420

19. Alvarez-Sabin J, Ortega G, Jacas C, et al. Long-term treatment with citicoline may improve poststroke vascular cognitive impairment. Cerebrovasc Dis. 2013;35(2):146-54. doi: 10.1159/000346602

20. Захаров ВВ. Всероссийская программа исследований эпидемиологии и терапии когнитивных расстройств в пожилом возрасте («Прометей»). Неврологический журнал. 2006;11(2):27-32.

21. Parfenov VA, Ostroumova OD, Ostroumova TM, et al. Vascular cognitive impairment: pathophysiological mechanisms, insights into structural basis, and perspectives in specific treatments. Neuropsychiatr Dis Treat. 2019 May 21;15:1381-402. doi: 10.2147/NDT.S197032

22. Fioravanti M, Flicker L. Efficacy of nicergoline in dementia and other age associated forms of cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD003159. doi: 10.1002/14651858.CD003159

23. Winblad B, Fioravanti M, Dolezal T, et al. Therapeutic use of nicergoline. Clin Drug Investig. 2008;28(9):533-52. doi: 10.2165/00044011-200828090-00001

24. Szatmari SZ, Whitehouse PJ. Vinpocetine for cognitive impairment and dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD003119. doi: 10.1002/14651858.CD003119

25. Sha MC, Callahan CM. The efficacy of pentoxifylline in the treatment of vascular dementia: a systematic review. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2003;17(1):46-54. doi: 10.1097/00002093-200301000-00006

26. Tomassoni D, Lanari A, Silvestrelli G, et al. Nimodipine and its use in cerebrovascular disease: evidence from recent preclinical and controlled clinical studies. Clin Exp Hypertens. 2008 Nov;30(8):744-66. doi: 10.1080/10641960802580232

27. Pantoni L, der Ser T, Soglian A. Efficacy and safety of nimodipine in subcortical vascular dementia. Stroke. 2005;36:619-24. doi: 10.1161/01.STR.0000155686.73908.3e

28. Яхно НН, Захаров ВВ, Локшина ФБ и др. Танакан (EGb 761) в терапии умеренных когнитивных нарушений (мультицентровое исследование). Журнал неврологии и психиатрии. 2006;(12):48-53.

29. Weinmann S, Roll S, Schwarzbach C, et al. Effects of Ginkgo biloba in dementia: systematic review and meta-analysis. BMC Geriatr. 2010;(10):14. doi: 10.1186/1471-2318-10-14

30. Smith E, Cieslak A, Barber P, et al. Therapeutic strategies and drug development for vascular cognitive impairment. J Am Heart Assoc. 2017;6(5):1-12. doi: 10.1161/JAHA.117.005568

31. Flicker L, Grimley Evans G. Piracetam for dementia or cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD001011. doi: 10.1002/14651858

32. Guekht AB, Moessler H, Novak PH, Gusev EI. Cerebrolysin Investigators. Cerebrolysin in vascular dementia: improvement of clinical outcome in a randomized, double-blind, placebo-controlled multicenter trial. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2011 Jul-Aug;20(4):310-8. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2010.01.012

33. Shuhui Cui, Ning Chen, Mi Yang, et al. Cerebrolysin for vascular dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Nov 11;2019(11):CD008900. doi: 10.1002/14651858.CD008900.pub3

34. Guekht A, Skoog I, Edmundson S, et al; ARTEMIDA Trial (A Randomized Trial of Efficacy, 12 Months International Double-Blind Actovegin): a randomized controlled trial to assess the efficacy of actovegin in poststroke cognitive impairment. Stroke. 2017 May;48(5):1262-70. doi: 10.1161/STROKEAHA.116.014321

35. Kavirajan H, Schneider LS. Efficacy and adverse effects of cholinesterase inhibitors and memantine in vascular dementia: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Neurol. 2007 Sep;6(9):782-92. doi: 10.1016/S1474-4422(07)70195-3

36. Schmidt R, Hofer E, Bouwman FH, et al. EFNS-ENS/EAN Guideline on concomitant use of cholinesterase inhibitors and memantine in moderate to severe Alzheimer's disease. Eur J Neurol. 2015 Jun;22(6):889-98. doi: 10.1111/ene.12707

37. Kabir T, Uddin S, Al Mamun A, et al. Combination drug therapy for the management of Alzheimer's disease. Int J Mol Sci. 2020 May 5;21(9):3272. doi: 10.3390/ijms21093272

38. Castagna A, Cotroneo AM, Ruotolo G, Gareri P. The CITIRIVAD Study: CITIcoline plus RIVAstigmine in Elderly Patients Affected with Dementia Study. Clin Drug Investig. 2016;36:1059-65. doi: 10.1007/s40261-016-0454-3

39. Gareri P, Castagna A, Cotroneo AM, et al. The Citicholinage Study: Citicoline Plus Cholinesterase Inhibitors in Aged Patients Affected with Alzheimer’s Disease Study. J Alzheimer’s Dis. 2017;56:557-65. doi: 10.3233/JAD-160808

40. Емелин АЮ, Литвиненко ИВ, Лобзин ВЮ. Ошибки в ведении пациентов с болезнью Альцгеймера: анализ проблем и пути их решения. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2019;11(4):141-6. doi: 10.14412/2074-2711-2019-4-141-146