Миофасциальный болевой синдром у пациенток с хронической неспецифической болью в спине: диагностика и лечение

Цель исследования – выяснение частоты и патогенеза миофасциального болевого синдрома (МФБС) при хронической неспецифической боли в нижней части спины (ХНБНЧС), а также оптимизация диагностики и лечения МФБС при ХНБНЧС.

Пациенты и методы. В исследовании участвовала 121 пациентка с ХНБНЧС. Средний возраст больных составил 42,1±10,5 года, длительность боли – 7,9±4,3 мес. Определялись возможные причины ХНБНЧС: фасеточные суставы (ФС); крестцово-подвздошные сочленения (КПС); скелетные мышцы с формированием МФБС; МФБС в сочетании с ФС; МФБС в сочетании с КПС. У 20  пациенток был изолированный МФБС (средняя длительность 5,3±2,2 мес, средняя интенсивность боли 6,5±1,1 балла по числовой рейтинговой шкале). У 6 пациенток исследованы биоптаты мышцы, выпрямляющей позвоночник, полученные методом открытой биопсии; группу  сравнения составили 3 здоровые женщины, сопоставимые по возрасту и полу. Пациенткам назначали терапию ацеклофенаком по 200 мг/сут в сочетании с толперизоном по 450 мг/сут и немедикаментозную терапию (когнитивно-поведенческая, кинезио- и эрготерапия). В случаях недостаточной эффективности лечения дополнительно проводили УЗИ мышцы, выпрямляющей позвоночник, локальное введение анестетика в миофасциальные триггерные точки (МТТ).

Результаты и обсуждение. МФБС явился причиной болевого синдрома у 63 (52%) пациенток, при этом МФБС был изолированной причиной боли в 20 (16,5%) случаях, сочетался с остеоартритом ФС – в 23 (19%), с дисфункцией КПС – в 20 (16,5%). При УЗИ мышц у пациенток с МФБС выявлены МТТ, а при исследовании биоптатов мышцы, выпрямляющей позвоночник, отсутствовали признаки некроза, фиброза, воспалительной инфильтрации при наличии трансформации миозинового фенотипа в сторону увеличения доли быстро утомляемых мышечных волокон II типа. Результаты ДСН-гель-электрофореза указывали на снижение содержания титина и небулина – белков саркомерного цитоскелета, участвующих в поддержании сократительной способности мышцы. После 2-недельного курса терапии ацеклофенаком и толперизоном у 5 (25%) из 20 пациенток болевой синдром регрессировал, у 15 (75%) интенсивность боли в спине уменьшилась, однако боль нарастала при физической нагрузке и препятствовала активной реабилитации. Дополнительное введение анестетиков в МТТ, продолжение приема ацеклофенака и толперизона в комбинации с кинезиотерапией позволили купировать болевой синдром и увеличить двигательную активность.

Заключение. МФБС имелся более чем у половины пациенток с ХНБНЧС изолированно или в сочетании с суставной патологией (ФС и КПС). Выявленные у пациенток с ХНБНЧС изменения в биоптатах мышцы спины потенциально обратимы и могут регрессировать на фоне кинезиотерапии.

1. Hoy D, Bain C, Williams G, et al. A systematic review of the global prevalence of low back pain. Arthritis Rheum. Arthritis Rheum. 2012 Jun;64(6):2028-37. doi: 10.1002/art.34347. Epub 2012 Jan 9.

2. Breivik H, Collett B, Ventafridda V, et al. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain. 2006 May;10(4):287-333. Epub 2005 Aug 10.

3. Парфенов ВА, Яхно НН, Давыдов ОС и др. Хроническая неспецифическая (скелетно-мышечная) поясничная боль. Рекомендации Российского общества по изучению боли (РОИБ). Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2019;11(2S):7-16. doi: 10.14412/2074-2711-2019-2S-7-16.

4. Trouvin AP, Perrot S. New concepts of pain. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2019 Jun;33(3): 101415. doi: 10.1016/j.berh.2019.04.007. Epub 2019 May 13.

5. Shah JP, Thaker N, Heimur J. Myofascial Trigger Points Then and Now: A Historical and Scientific Perspective. PMR. 2015 Jul;7(7): 746-61. doi: 10.1016/j.pmrj.2015.01.024. Epub 2015 Feb 24

6. Chiarotto A, Clijsen R, Fernandez-de-lasPenas C, Barbero M. Prevalence of Myofascial Trigger Points in Spinal Disorders: A Systematic Review and Meta-Analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2016 Feb;97(2):316-37. doi: 10.1016/j.apmr.2015.09.021. Epub 2015 Oct 17.

7. https://www.iasp-pain.org/Advocacy/Content.aspx?ItemNumber=1101

8. Chou R, Deyo R, Friedly J, et al. Systemic Pharmacologic Therapies for Low Back Pain: A Systematic Review for an American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med. 2017 Apr 4;166(7):480-492. doi: 10.7326/M16-2458. Epub 2017 Feb 14.

9. Насонов ЕЛ, Яхно НН, Каратеев АЕ и др. Общие принципы лечения скелетно-мышечной боли: междисциплинарный консенсус. Научно-практическая ревматология. 2016;54(3):247-65. doi: 10.14412/1995-4484-2016-247-265

10. Qaseem A,Wilt TJ, McLean RL, et al. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017 Apr 4; 166(7):514-530. doi: 10.7326/M16-2367. Epub 2017 Feb 14.

11. Wong JJ, Cote P, Sutton DA, et al. Clinical practice guidelines for the noninvasive management of low back pain: A systematic review by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration. Eur J Pain. 2017 Feb; 21(2):201-216. doi: 10.1002/ejp.931. Epub 2016 Oct 6.

12. Vikhlyantsev IM, Podlubnaya ZA. Nuances of gel ectrophoresis study of titin/connectin. Biophys Rev. 2017 Jun;9(3):189-199. doi: 10.1007/s12551-017-0266-6. Epub 2017 May 29.

13. Mannion AF, Kä ser L, Weber E, et al. Influence of age and duration of symptoms on fibre type distribution and size of the back muscles in chronic low back pain patients. Eur Spine J. 2000 Aug;9(4):273-81. doi: 10.1007/s005860000189

14. Roelofs P, Deyo R, Koes B, et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD000396. doi: 10.1002/14651858.CD000396.pub3.

15. Saraf S. Aceclofenac: A potent non steroidal anti-inflammatory drug in latest reviews. Latest Rev. 2006;4(3):119-124

16. Lidbury P, Vojnovic I, Warner T. COX-2/COX-1 selectivity of aceclofenac in comparison with celecoxib and rofecoxib in the human whole blood assay. Osteoarthritis Cartilage. 2000;8(suppl B):40.

17. Brune K, Patrignani P. New insights into the use of currently available non-steroidal antiinflammatory drugs. J Pain Res. 2015 Feb 20;8: 105-18. doi: 10.2147/JPR.S75160.eCollection 2015.

18. Чиба Л, Жусупова АС, Лихачев СА и др. Систематический обзор по применению миорелаксантов при боли в нижней части спины. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018;118(12):100-13.

19. Ponten EM, Stal PS. Decreased capillarization and a shift to fast myosin heavy chain IIx in the biceps brachii muscle from young adults with spastic paresis. J Neurol Sci. 2007 Feb 15; 253(1-2):25-33. Epub 2006 Dec 29.

20. Pette D, Staron RS. Mammalian skeletal muscle fiber type transitions. Int Rev Cytol. 1997; 170:143-223.

21. Pette D, Staron RS. Transitions of muscle fiber phenotypic profiles. Histochem Cell Biol. 2001 May;115(5):359-72.

22. Tskhovrebova L, Trinick J. Titin and nebulin in thick and thin filament length regulation. Subcell Biochem. 2017;82:285-318. doi: 10.1007/978-3-319-49674-0_10.