Феномен парадоксальной эмболии у пациентов с эмболическим криптогенным инсультом
https://doi.org/10.14412/2074-2711-2020-1-13-21
Аннотация
Открытое овальное окно (ООО) является важной причиной эмболического криптогенного инсульта (ЭКИ) у молодых пациентов. Главным механизмом при этом служит парадоксальная эмболия (ПЭ), в основе которой лежит праволевый шунт (ПЛ-шунт).
Цель исследования – сравнительная характеристика пациентов, перенесших ЭКИ, с наличием и отсутствием ПЛ-шунта по данным транскраниальной допплерографии с пузырьковой пробой (ТКДГ-ПП).
Пациенты и методы. У 40 пациентов с эмболическим криптогенным острым нарушением мозгового кровообращения проводился поиск ПЛ-шунта с помощью ТКДГ-ПП с последующей чреспищеводной эхокардиографией (ЧПЭхоКГ). Дополнительно вычисляли индекс объема левого предсердия (ИОЛП). Поражение головного мозга проанализировано методом вероятностного картирования очагов по данным магнитно-резонансной томографии.
Результаты и обсуждение. Средний возраст обследованных пациентов составил 51,5 года (39,5–60,0), из них было 22 женщины и 18 мужчин. ПЛ-шунт обнаружен у 60,0% (n=24) пациентов с криптогенной эмболией, преимущественно 2-й и 3-й степени выраженности (41,0 и 35,0%). ООО (размером от 1,0 до 5,5 мм) визуализировано при ЧПЭхоКГ у 40% (n=16) больных, аневризма межпредсердной перегородки – у 3 (7,5%). У 5 пациентов с положительными результатами ТКДГ-ПП ООО не выявлено, что может свидетельствовать либо о наличии пульмонального шунта, либо о ложноотрицательном результате ЧПЭхоКГ. Пациенты с ПЛшунтом по сравнению с больными без ПЛ-шунта характеризовались меньшими значениями ИОЛП – 23,9 против 26,5 мл/м2 (p=0,016). Данный факт может дополнительно подтверждать причинную роль ООО в развитии инсульта, тогда как в подгруппе без ПЛ-шунта более высокое значение ИОЛП должно настораживать в отношении наличия предсердной кардиопатии и инициировать соответствующий диагностический поиск скрытой ФП. В зависимости от наличия или отсутствия ПЛ-шунта группы достоверно не различались по полу, возрасту и клиническим характеристикам инсульта. У пациентов с ООО очаг поражения наиболее часто локализовался в бассейне средней мозговой артерии (35,3%), в мозжечке (23,5%) и в области задней мозговой артерии (17,6%). У 5 (29,0%) пациентов выявлено несколько очагов острого инфаркта. Отмечена тенденция к большему размеру очагов инфаркта мозга и специфической их локализации в вертебробазилярном бассейне при ПЭ, что определило высокую встречаемость (35,3%) атаксии в дебюте заболевания.
Заключение. ПЭ служит причиной ЭКИ в 60,0% случаев. Отличительной чертой пациентов с наличием ПЛ-шунта являются меньший ИОЛП и тенденция к большему размеру очагов инфаркта мозга при их специфической локализации в вертебробазилярном бассейне.
Цель исследования – сравнительная характеристика пациентов, перенесших ЭКИ, с наличием и отсутствием ПЛ-шунта по данным транскраниальной допплерографии с пузырьковой пробой (ТКДГ-ПП).
Пациенты и методы. У 40 пациентов с эмболическим криптогенным острым нарушением мозгового кровообращения проводился поиск ПЛ-шунта с помощью ТКДГ-ПП с последующей чреспищеводной эхокардиографией (ЧПЭхоКГ). Дополнительно вычисляли индекс объема левого предсердия (ИОЛП). Поражение головного мозга проанализировано методом вероятностного картирования очагов по данным магнитно-резонансной томографии.
Результаты и обсуждение. Средний возраст обследованных пациентов составил 51,5 года (39,5–60,0), из них было 22 женщины и 18 мужчин. ПЛ-шунт обнаружен у 60,0% (n=24) пациентов с криптогенной эмболией, преимущественно 2-й и 3-й степени выраженности (41,0 и 35,0%). ООО (размером от 1,0 до 5,5 мм) визуализировано при ЧПЭхоКГ у 40% (n=16) больных, аневризма межпредсердной перегородки – у 3 (7,5%). У 5 пациентов с положительными результатами ТКДГ-ПП ООО не выявлено, что может свидетельствовать либо о наличии пульмонального шунта, либо о ложноотрицательном результате ЧПЭхоКГ. Пациенты с ПЛшунтом по сравнению с больными без ПЛ-шунта характеризовались меньшими значениями ИОЛП – 23,9 против 26,5 мл/м2 (p=0,016). Данный факт может дополнительно подтверждать причинную роль ООО в развитии инсульта, тогда как в подгруппе без ПЛ-шунта более высокое значение ИОЛП должно настораживать в отношении наличия предсердной кардиопатии и инициировать соответствующий диагностический поиск скрытой ФП. В зависимости от наличия или отсутствия ПЛ-шунта группы достоверно не различались по полу, возрасту и клиническим характеристикам инсульта. У пациентов с ООО очаг поражения наиболее часто локализовался в бассейне средней мозговой артерии (35,3%), в мозжечке (23,5%) и в области задней мозговой артерии (17,6%). У 5 (29,0%) пациентов выявлено несколько очагов острого инфаркта. Отмечена тенденция к большему размеру очагов инфаркта мозга и специфической их локализации в вертебробазилярном бассейне при ПЭ, что определило высокую встречаемость (35,3%) атаксии в дебюте заболевания.
Заключение. ПЭ служит причиной ЭКИ в 60,0% случаев. Отличительной чертой пациентов с наличием ПЛ-шунта являются меньший ИОЛП и тенденция к большему размеру очагов инфаркта мозга при их специфической локализации в вертебробазилярном бассейне.
Об авторах
C. А. Мехряков
ГАУЗ ПК «Городская клиническая больница №4»
Россия
614990, Пермь, ул. Петропавловская, 26
Россия
614990, Пермь, ул. Петропавловская, 26
А. А. Кулеш
ГАУЗ ПК «Городская клиническая больница №4»;
ФГБОУ ВО «Пермский государственный
медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России
Россия
Россия
614990, Пермь, ул. Петропавловская, 26;
614107, Пермь, ул. Ким, 2
Е. А. Покаленко
АУЗ ПК «Городская клиническая больница №4»;
ФГБОУ ВО «Пермский государственный
медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России
Россия
Россия
614990, Пермь, ул. Петропавловская, 26
614107, Пермь, ул. Ким, 2
Л. И. Сыромятникова
АУЗ ПК «Городская клиническая больница №4»;
ФГБОУ ВО «Пермский государственный
медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России
Россия
Россия
614990, Пермь, ул. Петропавловская, 26
614107, Пермь, ул. Ким, 2
С. П. Куликова
НИУ «Высшая школа экономики»
Россия
101000, Москва, ул. Мясницкая, 20
Россия
101000, Москва, ул. Мясницкая, 20
В. Е. Дробаха
ГАУЗ ПК «Городская клиническая больница №4»;
ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России
Россия
Россия
614990, Пермь, ул. Петропавловская, 26
614107, Пермь, ул. Ким, 2
В. В. Шестаков
ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России
Россия
614107, Пермь, ул. Ким, 2
Россия
614107, Пермь, ул. Ким, 2
Ю. В. Каракулова
ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России
Россия
614107, Пермь, ул. Ким, 2
Россия
614107, Пермь, ул. Ким, 2
Список литературы
1. Nouh A, Hussain M, Mehta T, Yaghi S. Embolic Strokes of Unknown Source and Cryptogenic Stroke: Implications in Clinical Practice. Front Neurol. 2016 Mar 21;7:37. doi: 10.3389/fneur.2016.00037. eCollection 2016.
2. Saver JL. Cryptogenic Stroke. N Engl J Med. 2016 May 26;374(21):2065-74. doi: 10.1056/NEJMcp1503946.
3. Кулеш АА, Дробаха ВЕ, Шестаков ВВ. Криптогенный инсульт. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2019;11(4): 14-21. doi: 10.14412/2074-2711-2019-4-14-21
4. Hart RG, Diener HC, Coutts SB, et al. Embolic strokes of undetermined source: the case for a new clinical construct. Lancet Neurol. 2014 Apr;13(4):429-38. doi: 10.1016/S1474-4422(13)70310-7.
5. Hart RG, Sharma M, Mundl H, et al. Rivaroxaban for Stroke Prevention after Embolic Stroke of Undetermined Source. N Engl J Med. 2018 Jun 7;378(23):2191-2201. doi: 10.1056/NEJMoa1802686. Epub 2018 May 16.
6. Diener HC, Sacco RL, Easton JD, et al. Dabigatran for Prevention of Stroke after Embolic Stroke of Undetermined Source. RE-SPECT ESUS Steering Committee and Investigators. N Engl J Med. 2019 May 16; 380(20):1906-1917. doi: 10.1056/NEJMoa1813959.
7. Sun YP, Homma S. Patent Foramen Ovale and Stroke. Circ J. 2016 Jul 25;80(8):1665-73. doi: 10.1253/circj.CJ-16-0534. Epub 2016 Jun 22.
8. Alsheikh-Ali AA, Thaler DE, Kent DM. Patent foramen ovale in cryptogenic stroke: incidental or pathogenic? Stroke. 2009 Jul; 40(7):2349-55. doi: 10.1161/STROKEAHA.109.547828. Epub 2009 May 14.
9. Кулеш АА, Шестаков ВВ. Открытое овальное окно и эмболический криптогенный инсульт. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2019;11(2):4-11. doi: 10.14412/2074-2711-2019-2-4-11
10. Mojadidi MK, Zaman MO, Elgendy IY, et al. Cryptogenic Stroke and Patent Foramen Ovale. J Am Coll Cardiol. 2018 Mar 6;71(9): 1035-1043. doi: 10.1016/j.jacc.2017.12.059.
11. Пизова НВ. Заболевания сердца и инсульты у лиц молодого возраста. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014; 6(2):62-9. doi: 10.14412/2074-2711-2014-2-62-69
12. Mahmoud AN, Elgendy IY, Agarwal N, et al. Identification and quantification of patent foramen ovale mediated shunts: echocardiography and transcranial Doppler. Interv Cardiol Clin. 2017 Oct;6(4):495-504. doi: 10.1016/j.iccl.2017.05.002. Epub 2017 Jun 27.
13. Katsanos AH, Psaltopoulou T, Sergentanis TN, et al. Transcranial Doppler versus transthoracic echocardiography for the detection of patent foramen ovale in patients with cryptogenic cerebral ischemia: A systematic review and diagnostic test accuracy meta-analysis. Ann Neurol. 2016 Apr;79(4):625-35. doi: 10.1002/ana.24609. Epub 2016 Mar 11.
14. Droste DW, Lakemeier S, Wichter T, et al. Optimizing the technique of contrast transcranial Doppler ultrasound in the detection of right-to-left shunts. Stroke. 2002 Sep;33(9): 2211-6.
15. Pristipino C, Sievert H, D'Ascenzo F, et al. European position paper on the management of patients with patent foramen ovale. General approach and left circulation thromboembolism. Eur Heart J. 2019 Oct 7;40(38):3182-3195. doi: 10.1093/eurheartj/ehy649.
16. Суслина ЗА, Фонякин АВ, Чечеткин АО и др. Парадоксальные эмболии у больных ишемическим инсультом. Клиническая медицина. 2008;(9):35-9.
17. Глебов МВ. Ишемический инсульт и парадоксальная церебральная эмболия. Дис... канд. мед. наук. Москва; 2009.
18. Рыбакова МК, Алехин МН, Митьков ВВ. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография. Москва: ВИДАР; 2008. 512 с.
19. Del Sette M, Dinia L, Rizzi D, et al. Diagnosis of Right-to-Left Shunt With Transcranial Doppler and Vertebrobasilar Recording. Stroke. 2007 Aug;38(8):2254-6. Epub 2007 Jun 28.
20. Serena J, Segura T, Perez-Ayuso MJ, et al. The need to quantify right-to-left shunt in acute ischemic stroke: A case-control study. Stroke. 1998 Jul;29(7):1322-8.
21. Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, et al. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2015 Jan;28(1):1-39.e14. doi: 10.1016/j.echo.2014.10.003.
22. Mitchell C, Rahko PS, Blauwet LA, et al. Guidelines for Performing a Comprehensive Transthoracic Echocardiographic Examination in Adults: Recommendations from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2019 Jan;32(1):1-64. doi: 10.1016/j.echo.2018.06.004. Epub 2018 Oct 1.
23. Di Tullio MR, Sacco RL, Sciacca RR, Homma S. Left atrial size and the risk of ischemic stroke in an ethnically mixed population. Stroke. 1999 Oct;30(10):2019-24.
24. Yaghi S, Moon YP, Mora-McLaughlin C, et al. Left atrial enlargement and stroke recurrence: the northern manhattan stroke study. Stroke. 2015 Jun;46(6):1488-93. doi: 10.1161/STROKEAHA.115.008711. Epub 2015 Apr 23.
25. Yaghi S, Bartz TM, Kronmal R, et al. Left atrial diameter and vascular brain injury on MRI: the cardiovascular health study Neurology. 2018 Sep 25;91(13):e1237-e1244. doi: 10.1212/WNL.0000000000006228. Epub 2018 Aug 29.
26. Barnes ME, Miyasaka Y, Seward JB, et al. Left atrial volume in the prediction of first ischemic stroke in an elderly cohort without atrial fibrillation. Mayo Clin Proc. 2004 Aug; 79(8):1008-14.
27. Russo C, Jin Z, Liu R, et al. LA volumes and reservoir function are associated with subclinical cerebrovascular disease: the CABL (Cardiovascular Abnormalities and Brain Lesions) study. JACC Cardiovasc Imaging. 2013 Mar;6(3):313-23. doi: 10.1016/j.jcmg.2012.10.019.
28. Tsang TS, Abhayaratna WP, Barnes ME, et al. Prediction of cardiovascular outcomes with left atrial size: is volume superior to area or diameter? J Am Coll Cardiol. 2006 Mar 7;47(5): 1018-23. Epub 2006 Feb 9.
29. Yaghi S, Kamel H, Elkind MSV. Atrial cardiopathy: a mechanism of cryptogenic stroke. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2017 Aug; 15(8):591-599. doi: 10.1080/14779072.2017.1355238. Epub 2017 Jul 27.
30. Kamel H, Okin PM, Elkind MS, Iadecola C. Atrial fibrillation and mechanisms of stroke: time for a new model. Stroke. 2016 Mar;47(3): 895-900. doi: 10.1161/STROKEAHA.115.012004. Epub 2016 Jan 19.
31. Jordan K, Yaghi S, Poppas A, et al. Left Atrial Volume Index Is Associated With Cardioembolic Stroke and Atrial Fibrillation Detection After Embolic Stroke of Undetermined Source. Stroke. 2019 Aug;50(8): 1997-2001. doi: 10.1161/STROKEAHA.119.025384. Epub 2019 Jun 13.
32. Rigatelli G, Zuin M, Adami A, et al. Left atrial enlargement as a marker of significant high-risk patent foramen ovale. nt J Cardiovasc Imaging. 2019 Nov;35(11): 2049-2056. doi: 10.1007/s10554-019-01666-x. Epub 2019 Jul 19.
33. Kent DM, Ruthazer R, Weimar C, et al. An index to identify stroke-related vs incidental patent foramen ovale in cryptogenic stroke. Neurology. 2013 Aug 13;81(7):619-25. doi: 10.1212/WNL.0b013e3182a08d59. Epub 2013 Jul 17.
34. Ozdemir AO, Tamayo A, Munoz C, et al. Cryptogenic stroke and patent foramen ovale: clinical clues to paradoxical embolism. J Neurol Sci. 2008 Dec 15;275(1-2):121-7. doi: 10.1016/j.jns.2008.08.018. Epub 2008 Sep 26.
35. Huang YY, Shao B, Ni XD, Li JC. Differential lesion patterns on T2-weighted magnetic resonance imaging and fluid-attenuated inversion recovery sequences in cryptogenic stroke patients with patent foramen ovale. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2014 Jul;23(6):1690-5. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2014.01.017. Epub 2014 Apr 13.
36. Nam KW, Guk HS, Kwon HM, Lee YS. Diffusion-Weighted Imaging Patterns According to the Right-to-Left Shunt Amount in Cryptogenic Stroke. Cerebrovasc Dis. 2019; 48(1-2):45-52. doi: 10.1159/000502882. Epub 2019 Sep 6.
37. Nakayama R, Takaya Y, Akagi T, et al. Identification of High-Risk Patent Foramen Ovale Associated With Cryptogenic Stroke: Development of a Scoring System. J Am Soc Echocardiogr. 2019 Jul;32(7):811-816. doi: 10.1016/j.echo.2019.03.021. Epub 2019 May 23.
38. Webster MW, Chancellor AM, Smith HJ, et al. Patent foramen ovale in young stroke patients. Lancet. 1988 Jul 2;2(8601):11-2.
39. Van Camp G, Schulze D, Cosyns B, Vandenbossche JL. Relation between patent foramen ovale and unexplained stroke. Am J Cardiol. 1993 Mar 1;71(7):596-8.
40. Saric M, Armour AC, Arnaout MS, et al. Guidelines for the Use of Echocardiography in the Evaluation of a Cardiac Source of Embolism. J Am Soc Echocardiogr. 2016 Jan; 29(1):1-42. doi: 10.1016/j.echo.2015.09.011.
41. Woods TD, Patel A. A critical review of patent foramen ovale detection using saline contrast echocardiography: when bubbles lie. J Am Soc Echocardiogr. 2006 Feb;19(2):215-22.
42. Johansson MC, Eriksson P, Guron CW, Dellborg M. Pitfalls in diagnosing PFO: characteristics of false-negative contrast injections during transesophageal echocardiography in patients with patent foramen ovales. J Am Soc Echocardiogr. 2010 Nov;23(11):1136-42. doi: 10.1016/j.echo.2010.08.004. Epub 2010 Sep 20.
43. Silvestry FE, Cohen MS, Armsby LB, et al; American Society of Echocardiography; Society for Cardiac Angiography and Interventions. Guidelines for the echocardiographic assessment of atrial septal defect and patent foramen ovale: from the American Society of Echocardiography and Society for Cardiac Angiography and Interventions. J Am Soc Echocardiogr. 2015 Aug;28(8):910-58. doi: 10.1016/j.echo.2015.05.015.
44. Mojadidi MK, Bogush N, Caceres JD, et al. Diagnostic accuracy of transesophageal echocardiogram for the detection of patent foramen ovale: a meta-analysis. Echocardiography. 2014 Jul;31(6):752-8. doi: 10.1111/echo.12462. Epub 2013 Dec 23.
Рецензия
Для цитирования:
Мехряков CА, Кулеш АА, Покаленко ЕА, Сыромятникова ЛИ, Куликова СП, Дробаха ВЕ, Шестаков ВВ, Каракулова ЮВ. Феномен парадоксальной эмболии у пациентов с эмболическим криптогенным инсультом. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2020;12(1):13-21. https://doi.org/10.14412/2074-2711-2020-1-13-21
For citation:
Mekhryakov SA, Kulesh AA, Pokalenko EA, Syromyatnikova LI, Kulikova SP, Drobakha VE, Shestakov VV, Karakulova YV. The paradoxical embolism phenomenon in patients with embolic cryptogenic stroke. Nevrologiya, neiropsikhiatriya, psikhosomatika = Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics. 2020;12(1):13-21. https://doi.org/10.14412/2074-2711-2020-1-13-21
Просмотров:
1391
Послать статью по эл. почте 