Постгипоксическая энцефалопатия у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование: клинико-нейропсихологические и нейровизуализационные аспекты

Постгипоксическая энцефалопатия является частым осложнением аортокоронарного шунтирования (АКШ), включающим в себя инсульт, делирий раннего послеоперационного периода, послеоперационную когнитивную дисфункцию (ПОКД). Обсуждаются более выраженные распространенность и тяжесть ПОКД при проведении операции с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК).

Цель исследования – анализ различных типов мозговой дисфункции у пациентов, перенесших АКШ, и определение роли в ее развитии периоперационных факторов.

Пациенты и методы. В исследование включено 53 пациента, перенесших АКШ по поводу ишемической болезни сердца в плановом порядке. В 1-ю группу вошли 20 пациентов, оперированных на работающем сердце; во 2-ю группу – 33 пациента, у которых шунтирование выполнялось с использованием АИК. Проводились нейропсихологическое тестирование и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга (структурные и функциональные методики).

Результаты и обсуждение. Постгипоксическая энцефалопатия диагностирована у 10% пациентов 1-й группы и у 67% больных 2-й группы (р=0,05), причем именно у пациентов 2-й группы наблюдались все три типа мозговой дисфункции. Такие факторы, как возраст старше 70 лет, средний уровень образования, курение, индекс массы тела >30 кг/м2 , фракция выброса <50%, стенокардия напряжения III класса, длительность операции >210 мин, пережатия аорты >55 мин, работы АИК >115 мин, продемонстрировали статистически значимую связь с появлением ПОКД (р<0,05). Во 2-й группе при выполнении МРТ отмечалось ослабление положительной функциональной связи медиальной префронтальной коры с задним отделом поясной извилины (<0,005), у 18% пациентов выявлены зоны острой ишемии.

Заключение. Хирургическая реваскуляризация миокарда с использованием АИК сопровождается более высокой вероятностью возникновения ПОКД, чем АКШ на работающем сердце. При использовании АИК выявлены следующие факторы, способствующие развитию ПОКД: увеличение возраста, низкий когнитивный статус до операции, курение, длительное использование АИК. 

1. Суханов СГ, Марченко АВ, Мялюк ПА и др. Предикторы цереброваскулярных нарушений у пациентов после операции коронарного шунтирования. Альманах клинической медицины. 2015;(38):58-63. doi: 10.18786/2072-0505-2015-38-58-63.

2. Hillis LD, Smith PK, Anderson JL, et al. AHA guideline for coronary artery bypass graft surgery: executive summary: a report of the American college of cardiology foundation/ American heart association task force on practice guidelines. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012 Jan;143(1):4-34. doi: 10.1016/j.jtcvs.2011. 10.015.

3. Цыган НВ, Одинак ММ, Хубулава ГГ и др. Послеоперационная мозговая дисфункция. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017;117(4):34-39. doi: 10.17116/jnevro20171174134-39.

4. Бокерия ЛА, Голухова ЕЗ, Полунина АГ и др. Конитивные функции после операций с искусственным кровообращением в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Креативная кардиология. 2011;(1): 71-88.

5. Evered LA, Silbert BS, Scott DA, et al. Prevalence of dementia 7.5 years after coronary artery bypass graft surgery. Anesthesiology. 2016 Jul;125(1):62-71. doi: 10.1097/ALN.0000000000001143.

6. Brown CH, Faigle R, Klinker L, et al. The association of brain MRI characteristics and postoperative delirium in cardiac surgery patients. Clin Ther. 2015 Dec;37(12):2686-2699. doi:10.1016/j.clinthera.2015.10.021.

7. Помешкина СА, Боровик ИВ, Крупянко ЕВ и др. Приверженность к медикаментозной терапии больных ишемической болезнью сердца, подвергшихся коронарному шунтированию. Сибирский медицинский журнал. 2013;28(4):71-76.

8. Damoiseaux JS, Rombouts SA, Barkhof F, et al. Consistent resting-state networks across healthy subjects. Proc Natl Acad Sci U S A. 2006 Sep 12;103(37):13848-53. Epub 2006 Aug 31.

9. Raichle ME. The brain’s default mode network. Annu Rev Neurosci. 2015 Jul 8;38:433-47. doi: 10.1146/annurev-neuro-071013-014030. Epub 2015 May 4.

10. van den Heuvel MP, Sporns O. An anatomical substrate for integration among functional networks in human cortex. J Neurosci. 2013 Sep 4;33(36):14489-500. doi: 10.1523/JNEUROSCI.2128-13.2013.

11. Kowalewski M, Pawliszak W, Malvindi PG, et al. Off-pump coronary artery bypass grafting improves short-term outcomes in high-risk patients compared with on-pump coronary artery bypass grafting: Meta-analysis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2016 Jan;151(1):60-77.

12. Yuan SM, Lin H. Postoperative cognitive dysfunction after coronary artery bypass grafting. Braz J Cardiovasc Surg. 2019 Jan-Feb; 34(1):76-84.

13. Altarabsheh SE, Deo SV, Rababa'h AM, et al. Off-pump coronary artery bypass reduces early stroke in octogenarians: a meta-analysis of 18,000 patients. Ann Thorac Surg. 2015 Mar; 99(5):1568-1575. doi: 10.1016/j.athoracsur. 2014.12.057.

14. Шонбин АН, Быстров ДО, Заволожин АС и др. Современный подход к стратификации риска кардиохирургических операций по шкалам EuroScore и EuroScore II. Экология человека. 2012;(3):28-31.

15. Левин ЕА, Постнов ВГ, Васяткина АГ и др. Послеоперационные когнитивные дисфункции в кардиохирургии: патогенез, морфофункциональные корреляты, диагностика. Сибирский научный медицинский журнал. 2013;33(4):90-106.

16. Loberman D, Consalvi C, Healey A, et al. Adverse сerebral щutcomes after сoronary artery bypass surgery-more than a decade of experience in a single center. Thorac Cardiovasc Surg. 2018 Sep;66(6):452-456.

17. Дайникова ЕИ, Пизова НВ. Когнитивный резерв и когнитивные нарушения: лекарственные и нелекарственные методы коррекции. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014;6(2S):62-8. doi: 10.14412/2074-2711-2014-2S-62-68.

18. Цыган НВ, Андреев РВ, Пелешок АС и др. Послеоперационная мозговая дисфункция при хирургических операциях на клапанах сердца в условиях искусственного кровообращения. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2015;50(2):198-203.

19. Sala-Llonch R, Bartres-Faz D, Junque C. Reorganization of brain networks in aging: A review of functional connectivity studies. Front Psychol. 2015 May 21;6:663. doi: 10.3389/fpsyg.2015.00663. eCollection 2015.

20. Dennis EL, Thompson PM. Functional brain connectivity using fMRI in aging and Alzheimer’s disease. Neuropsychol Rev. 2014 Mar;24(1):49-62. doi: 10.1007/s11065-014-9249-6. Epub 2014 Feb 23.

21. Choi SH, Lee H, Chung TS, et al. Neural network functional connectivity during and after an episode of delirium. Am J Psychiatry. 2012 May;169(5):498-507. doi: 10.1176/appi.ajp.2012.11060976.

22. Meunier D, Lambiotte R, Fornito A, et al. Hierarchical modularity in human brain functional networks. Front Neuroinform. 2009 Oct 30; 3:37. doi: 10.3389/neuro.11.037.2009. eCollection 2009.

23. Browndyke JN, Berger M, Harshbarger TB, et al. Resting-state functional connectivity and cognition after major cardiac surgery in older adults without preoperative cognitive impairment: preliminary findings. J Am Geriatr Soc. 2017 Jan;65(1):e6-e12.