Диагностика феномена когнитивно-моторного разобщения у пациентов с хроническими нарушениями сознания

Синдром «запертого человека» при тромбозе основной артерии представляет собой классический пример диссоциации между сохранным сознанием и полной деэфферентацией в виде тотальной миоплегии с сохранным вертикальным движением глаз. Нечто подобное наблюдается у пациентов в посткоматозном состоянии, описано под названием «синдром функционально запертого человека» («functional locked in syndrome») и также является клиническим отражением феномена когнитивно-моторного разобщения (КМР). Факт диагностики данного состояния у пациента с хроническими нарушениями сознания указывает на вероятность присутствия когнитивного следа, что дает шанс на максимальную реализацию реабилитационного потенциала скрытого сознания в виде выхода на клинический уровень «малого сознания» или установления коммуникации по типу «мозг–интерфейс». В любом случае такому пациенту должна быть предоставлена расширенная реабилитационная программа.

Целью исследования был поиск оптимальной комбинации методов клинической и инструментальной диагностики, позволяющей выявить КМР у пациентов с хроническим нарушением сознания.

Пациенты и методы. В проспективное моноцентровое исследование в период с 2016 по 2018 г. включены пациенты с синдромом безответного бодрствования (СББ), прошедшие курс лечения на базе Клинического института мозга (Екатеринбург). В исследование включены 39 пациентов (22 мужчины, 17 женщин) в возрасте от 19 лет до 71 года, перенесших различные церебральные повреждения (травматическое, гипоксическое, на фоне острого сосудистого заболевания) в различные сроки до включения в исследование (от 32 до 2431 дня). Всем пациентам были проведены 5-кратная клиническая оценка по шкале CRS-R, навигационная транскраниальная стимуляция (нТМС) для определения динамики активности моторных центров коры в момент подачи вербальных парадигм. Регистрация динамики оценивалась как присутствие когнитивного следа и служила критерием диагностики КМР как положительного предиктора прогноза исхода СББ. Проанализирован исход состояния по Шкале исходов Глазго (Glasgow Outcome Scale, GOS) через 180 дней.

Результаты и обсуждение. Положительная динамика (GOS >3) отмечена у 10 (66%) пациентов с установленным наличием КМР; среди пациентов, у которых в ходе диагностики не был обнаружен когнитивный потенциал, дальнейшее повышение уровня сознания отмечалось в 3 (12,5%) случаях. Обсуждается возможность использования выявленного признака в комплексном прогнозировании исходов хронического нарушения сознания.

Заключение. Использование ТМС в диагностике феномена КМР оптимизирует маршрутизацию пациентов, у которых интенсивная реабилитация может способствовать более благоприятным долгосрочным исходам. 

1. Giacino JT, Katz DI, Schiff ND, et al. Practice Guideline Update Recommendations Summary: Disorders of Consciousness – Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology; the American Congress of Rehabilitation Medicine; and the National Institute on Disability, Independent Living, and Rehabilitation Research. Arch Phys Med Rehabil. 2018;99(9): 1699-709. doi: 10.1016/j.apmr.2018.07.001

2. Hirschberg R, Giacino JT. The vegetative and minimally conscious states: diagnosis, prognosis and treatment. Neurol Clin. 2011;29:773-86. doi: 10.1016/j.ncl.2011.07.009

3. Curley WH, Forgacs PB, Voss HU, et al. Characterization of electroencephalopgraphic signals revealing covert cognition in the injured brain. Brain. 2018;141(5):1404-21. doi: 10.1093/brain/awy070

4. Boly M, Laureys S. Functional 'unlocking': bedside detection of covert awareness after severe brain damage. Brain. 2018;141(5): 1236-8. doi: 10.1093/brain/awy080

5. Wannez S, Heine L, Thonnard M, et al. Coma Science Group Collaborators. The repetition of behavioral assessments in diagnosis of disorders of consciousness. Ann Neurol. 2017;81:883-9. doi: 10.1002/ana.24962

6. Gosseries O, Di H, Laureys S, Boly M. Measuring consciousness in severely damaged brains. Ann Rev Neurosci. 2014;37:457-78. doi: 10.1146/annurev-neuro-062012-170339

7. Monti MM, Vanhaudenhuyse A, Coleman MR, et al. Willful modulation of brain activity in disorders of consciousness. N Engl J Med. 2010;362: 579-89. doi: 10.1056/nejmoa0905370

8. Cruse D, Chennu S, Chatelle C, et al. Bedside detection of awareness in the vegetative state: a cohort study. Lancet. 2011;378:2088-94. doi: 10.1016/s0140-6736(11)61224-5

9. Schnakers C, Perrin F, Schabus M, et al. Voluntary brain processing in disorders of consciousness. Neurology. 2008;71:1614-20. doi: 10.1212/01.wnl.0000334754.15330.69

10. Белкин АА, Поздняков ДГ. Способ дифференциальной диагностики вегетативного состояния и малого сознания с использованием навигационного картирования моторных центров коры головного мозга. Рег. № 2596049 от 21.04.2015. Москва: Роспатент; 2015. Доступно по ссылке: http://www.findpatent.ru/patent/259/2596049.html (Ссылка активна на 25.02.2019).

11. Лесковец ВВ, Лесковец ЕА, Суслов СА, Фератов ДМ. Диагностика когнитивного уровня у пациентов в хроническом ареактивном состоянии с использованием методов функциональной МРТ и навигационной стимуляции мозга (fMRI-NBS). Интенсивная терапия. 2011;(3):40-6.

12. Boly M, Coleman MR, Davis MH, et al. When thoughts become action: an fMRI paradigm to study volitional brain activity in noncommunicative brain injured patients. Neuroimage. 2007;36:979-92. doi: 10.1016/j.neuroimage.2007.02.047

13. Iazeva EG, Legostaeva LA, Zimin AA, et al. A Russian validation study of the Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R). Brain Injury. 2019;33(2):218-25. doi: 10.1101/276881

14. Belkin A, Lescovets V, Lescovets E, et al. A72 Navigated Brain Stimulation in Diagnosis of Minimally Conscious State. Eur J Anaesthesiol. 2012;29:22-3. doi: 10.1097/01.eja.0000412518.25201.32

15. Wright J. Glasgow Outcome Scale: Extended. In: Kreutzer J, DeLuca J, Caplan B, eds. Encyclopedia of Clinical Neuropsychology. Cham: Springer; 2017. doi: 10.1007/978-3-319-56782-2