МИРОВАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА И ПЕРСОНИФИЦИРОВАННЫЙ ВЫБОР ПЕРОРАЛЬНОЙ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ НЕКЛАПАННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Возможности антитромботической терапии для профилактики тромбоэмболических осложнений при неклапанной фибрилляции (ФП)  существенно расширились после разработки и внедрения в клиническую  практику  новых пероральных антикоагулянтов (ПОАК).  Начало клинического применения данных средств открыло новую страницу пероральной антикоагулянтной  терапии в профилактике тромбоэмболических осложнений при ФП. Первым ПОАК, прошедшим клиническую регистрацию 6 лет назад, является дабигатрана этексилат. После окончания исследования RE-LY  на протяжении 6 лет клинического применения положительный профиль безопасности и эффективности дабигатрана подтвержден в реальной практике более чем у 250 тыс. пациентов почти в 100 странах мира. Показано, что только в группе дабигатрана 150 мг одновременно статистически значимо снижается как риск ишемического инсульта, так и внутричерепного и внутримозгового кровоизлияний, а также смерти по сравнению с варфарином. Частота больших кровотечений и всех кровотечений, потребовавших госпитализации, и инфаркта миокарда была сопоставима. Большие желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) чаще регистрировались при приеме дабигатрана, но изученная в исследовании RE-LY  сниженная доза дабигатрана, которая представлена в Европе и России, позволяет использовать ее в группе с повышенным риском кровотечения.

Результаты исследования в системе Medicare показали, что лечение дабигатраном 150 мг снижает риск внутричерепных кровотечений на 40%, больших кровотечений на 33%, больших ЖКК на 39% по сравнению с ривароксабаном. Таким образом, дабигатран в реальной мировой практике демонстрирует благоприятное соотношение «польза/риск» и не требуется дополнительных изменений в действующей инструкции и рекомендациях по его использованию.

1. Go AS, Hylek EM, Philips KA, et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA. 2001 May 9;285(18):2370-5.

2. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2016. http://eurheartj.oxfordjournals.org.

3. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Metaanalysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2007 Jun 19; 146(12):857-67.

4. Фонякин АВ, Кистенев БА, Гераскина ЛА, Петрова ЕА. Преходящий синдром слабости синусового узла как проявление цереброкардиального синдрома у больного в остром периоде инсульта. Неврологический журнал. 2003;(2):16-20. [Fonyakin AV, Kistenev BA, Geraskina LA, Petrova EA. The transient syndrome of weakness of sinus node as a manifestation of cerebrocardiovascular syndrome in a patient in the acute period of stroke. Nevrologicheskii zhurnal. 2003;(2):16-20. (In Russ.)].

5. Трунова ЕС, Самохвалова ЕВ, Гераскина ЛА, Фонякин АВ. Ишемический инсульт: состояние сердца и течение постинсультного периода. Клиническая фармакология и терапия. 2007;(16):55-9. [Trunova ES, Samokhvalova EV, Geraskina LA, Fonyakin AV. Ischemic stroke: state of the heart and for the post-stroke period. Klinicheskaya farmakologiya i terapiya. 2007;(16):55-9. (In Russ.)].

6. Henninger N, Goddeau RP, Karmarkar A, et al. Atrial fibrillation is associated with a worse 90-day outcome than other cardioembolic stroke subtypes. Stroke. 2016 Jun;47(6):1486-92. doi: 10.1161/STROKEAHA.116.012865. Epub 2016 May 5.

7. Meschia JF, Bushnell C, Boden-Albata B, et al. Guidelines for the Primary Prevention of Stroke. A Statement for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014 Dec;45(12):3754-832. doi: 10.1161/STR.0000000000000046. Epub 2014 Oct 28.

8. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009 Sep 17; 361(12):1139-51. doi: 10.1056/NEJMoa0905561. Epub 2009 Aug 30.

9. Hankey GJ, Patel MR, Stevens SR, et al. ROCKET AF Steering Committee Investigators. Rivaroxaban compared with warfarin in patients with atrial fibrillation and previous stroke or transient ischemic attack: a subgroup analysis of ROCKET AF. Lancet Neurol. 2012 Apr;11(4):315-22. doi: 10.1016/S1474-4422(12)70042-X. Epub 2012 Mar 7.

10. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011 Sep 15; 365(11):981-92. doi: 10.1056/NEJMoa1107039. Epub 2011 Aug 27.

11. Lip GY, Clemens A, Noack H, et al. Patient outcomes using the European label for dabigatran. A post-hoc analysis from the RE-LY database. Thromb Haemost. 2014 May 5;111(5):933-42. doi: 10.1160/TH13-09-0734. Epub 2013 Dec 11.

12. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ. Москва; 2012. [Diagnosis and treatment of atrial fibrillation. Recommendations RCS, RSAS and CVSA. Moscow; 2012. (In Russ.)].

13. Eikelboom JW, Wallentin L, Connolly SJ, et al. Risk of bleeding with 2 doses of dabigatran compared with warfarin in older and younger patients with atrial fibrillation an analysis of the randomized evaluation of long-term anticoagulant therapy (RE-LY) trial. Circulation. 2011 May 31;123(21):2363-72. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.004747. Epub 2011 May 16.

14. Lehr T, Haertter S, Liesenfeld KH, et al. Dabigatran etexilate in atrial fibrillation patients with severe renal impairment: dose identification using pharmacokinetic modeling and simulation. J Clin Pharmacol. 2012 Sep;52(9): 1373-8. doi: 10.1177/0091270011417716. Epub 2011 Sep 28.

15. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J. 2012 Nov;33(21):2719-47. doi: 10.1093/eurheartj/ehs253. Epub 2012 Aug 24.

16. Southworth MR, Reichman ME, Under EF. Dabigatran and postmarketing reports of bleeding. N Engl J Med. 2013 Apr 4;368(14):1272-4. doi: 10.1056/NEJMp1302834. Epub 2013 Mar 13.

17. Graham DJ, Reichman ME, Wernecke M, et al. Cardiovascular, bleeding, and mortality risks in elderly Medicare patients treated with dabigatran or warfarin for nonvalvular atrial fibrillation. Circulation. 2015 Jan 13;131(2): 157-64. doi: 10.1161/CIRCULATIONA-HA.114.012061. Epub 2014 Oct 30.

18. Hernandez I, Zhang Y. Comparing Stroke and Bleeding with Rivaroxaban and Dabigatran in Atrial Fibrillation: Analysis of the USMedicare Part D Data. Am J Cardiovasc Drugs. 2016 Sep 14. [Epub ahead of print]

19. Graham DJ, Reichman ME, Wernecke M, et al. Stroke, Bleeding, and Mortality Risks in Elderly Medicare Beneficiaries Treated With Dabigatran or Rivaroxaban for Nonvalvular Atrial Fibrillation. JAMA Intern Med. 2016 Oct 3. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.5954. [Epub ahead of print]

20. Larsen TB, Rasmussen LH, Skjoth F, et al. Efficacy and safety of dabigatran etexilate and warfarin in «real world» patients with atrial fibrillation: a prospective nationwide cohort study. J Am Coll Cardiol. 2013 Jun 4; 61(22):2264-73. doi: 10.1016/j.jacc.2013. 03.020. Epub 2013 Apr 3.

21. Sorensen R, Gislason G, Torp-Pedersen C, et al. Dabigatran use in Danish atrial fibrillation patients in 2011: a national study. BMJ Open. 2013 May 3;3(5). pii: e002758. doi: 10.1136/bmjopen-2013-002758.

22. Gorst-Rasmussen A, Lip GY, Larsen TB. Rivaroxaban versus warfarin and dabigatran in atrial fibrillation: comparative effectiveness and safety in Danish routine care/pharmacoepi- demiology and drug safety. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2016 Nov;25(11):1236-1244. doi: 10.1002/pds.4034. Epub 2016 May 27.

23. Larsen TB, Skjoth F, Nielsen PB, et al. Comparative effectiveness and safety of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and warfarin in patients with atrial fibrillation: propensity weighted nationwide cohort study. BMJ. 2016 Jun 16;353:i3189. doi: 10.1136/bmj.i3189.

24. Carmo О, Costa FM, Ferreira J, Mendes M. Dabigatran in real-world atrial fibrillation. Meta-analysis of observational comparison studies with vitamin K antagonists. Thromb Haemost. 2016 Sep 27;116(4): 754-63. doi: 10.1160/TH16-03-0203. Epub 2016 Jul 28.