Боль в пояснично-крестцовой области: организация помощи пациентам в Великобритании

Скелетно-мышечные болевые синдромы – одна из самых распространенных причин нетрудоспособности и обращения за медицинской помощью. По поводу боли в пояснично-крестцовой области в Великобритании проводится 7 млн консультаций в год. Обследование пациентов с болью в спине. Условно можно выделить три уровня оказания медицинской помощи пациентам с болью в спине в Великобритании. Первый уровень – амбулаторный: врач общей практики совместно с мануальным терапевтом, физиотерапевтом, специалистом по реабилитации, средним медицинским персоналом оказывают помощь пациентам с невыраженным и непродолжительным болевым синдромом; второй уровень – также амбулаторный, предполагает участие специалиста-консультанта госпиталя или мультицисциплинарной команды, например в рамках службы помощи пациентам со скелетно-мышечными болевыми синдромами либо в специализированном противоболевом центре; третий уровень – оказание помощи в нейрохирургическом или ортопедическом стационаре с применением инвазивных вмешательств. В подавляющем большинстве случаев острая боль в спине является «доброкачественным» состоянием, дополнительных инструментальных и лабораторных исследований не требуется, но рентгенография позвоночника, компьютерная или магнитно-резонансная томография (МРТ), общий анализ крови и мочи необходимы при выраженных неврологических и соматических расстройствах. Ведение пациентов с острой болью в пояснично-крестцовой области включает: информирование пациента о доброкачественной природе заболевания; исключение постельного режима; разъяснение необходимости сохранять нормальную активность; обучение правильному подъему тяжестей и поддержанию осанки; направление на мануальную терапию и лечебную физкультуру для возвращения к нормальному уровню двигательной активности; назначение доказанного эффективного медикаментозного лечения. В большинстве случаев острая боль в спине самостоятельно проходит в течение короткого времени, оптимальным считается активный подход к лечению. При необходимости обезболивания используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и парацетамол. Пациентам, у которых не отмечается улучшения в течение 4 нед лечения, необходимы повторный скрининг на маркеры «потенциально опасных» заболеваний позвоночника, а также определение признаков психосоциального неблагополучия и коррекция терапии с учетом выявленных нарушений. Ведение пациентов с подострой и хронической болью (длительностью >6 нед, но <1 года) предполагает регулярное повторное рассмотрение правильности диагноза «неспецифическая боль в спине» с целью исключения возможных специфических причин. МРТ назначается при рассмотрении вопроса о направлении пациента на хирургическое лечение или в случаях предполагаемого опухолевого, инфекционного, воспалительного, травматического поражения позвоночника, синдроме поражения корешков конского хвоста. Оптимально начинать лечение с программы физических упражнений, мануальной терапии или акупунктуры. Лекарственная терапия включает назначение НПВП, парацетамола и опиоидов при интенсивном болевом синдроме.

1. Rivero-Arias O, Gray A, Frost H, et al. Costutility analysis of physiotherapy treatment compared with physiotherapy advice in low back pain. Spine. 2006;31(12):1381–7. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/01.brs.0000218486.13659.d5.

2. Maniadakis N, Gray A. The economic burden of back pain in the UK. Pain. 2000;84(1):95–103. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0304-3959(99)00187-6.

3. Foster N, Hartvigsen J, Croft P. Taking responsibility for the early assessment and treatment of patients with musculoskeletal pain: a review and critical analysis. Arthritis Res Ther. 2012;14(1):205. DOI:10.1186/ar3743.

4. National Institute for Health and Care Excellence (2009). Low back pain: Early management of persistent non-specific low back pain. CG88 London: National Institute for Health and Care Excellence. Available from: http://publications.nice.org.uk/low-back-pain-cg88.

5. Van Tulder M, Becker А, Bekkering T, et al. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. European Spine. 2006;15 Suppl 2:169–91.

6. Savigny P, Kuntze S, Watson P, et al. Low Back Pain: early management of persistent non-specific low back pain. London: National Collaborating Centre for Primary Care and Royal College of General Practitioners; 2009. 235 p.

7. National Institute for Clinical Excellence. Acute low back pain referral advice A guide to appropriate referral from general to specialist services. London: National Institute for Health and Care Excellence; 2001. 50 p.

8. National Institute for Health and Care Excellence. Osteoarthritis: the care and management of osteoarthritis in adults' CG59, London: National Institute for Health and Care Excellence; 2009. Available from: http://guidance.nice.org.uk/CG59

9. Colberg K, Hettich M, Sigmund R, Degner FL. The efficacy and tolerability of an 8-day administration of intravenous and oral meloxicam: a сomparison with intramuscular and oral diclofenac in patients with acute lumbago. German Meloxicam Ampoule Study Group. Curr Med Res Opin. 1996;13(7):363–77. DOI: http://dx.doi.org/10.1185/03007999609111556.

10. Bosch HC, Sigmund R, Hettich M. Efficacy and tolerability of intramuscular and oral meloxicam in patients with acute lumbago: a comparison with intramuscular and oral piroxicam. Curr MedRes Opin. 1997;14(1):29–38. DOI: http://dx.doi.org/10.1185/03007999709113340.

11. Шостак НА, Шеметов ДА. Эффективность и переносимость мелоксикама (мовалиса) при синдроме болей в нижней части спины в сравнении с диклофенаком. Научно-практическая ревматология. 2001;41(1):63-7. [Shostak NA, Shemetov DA. Efficiency and shipping meloxicam (movalis) at a syndrome of pains in the lower part of a back in comparison with diclofenac. Nauchnoprakticheskaya revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2001;41(1):63–7. (In Russ.)]

12. Герасимова ОН, Парфенов ВА. Клинический опыт применения мелоксикама (Мовалис®) при неспецифической боли в спине и радикулопатии. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2012;(2):68-73. [Gerasimova ON, Parfenov VA. Clinical experience with meloxicam (Movalis®) in nonspecific back pain and radiculopathy. Nevrologiya, neiropsikhiatriya, psikhosomatika = Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics. 2012;(2):68–73. (In Russ.)]. DOI: http://dx.doi.org/10.14412/2074-2711-2012-387.

13. Алексеев ВВ, Подчуфарова ЕВ. Мелоксикам в лечении люмбоишиалгического синдрома. Боль. 2004;(2):49-53. [Alekseev VV, Podchufarova EV. Meloksikam in treatment of a lyumboishialgichesky syndrome. Bol'. 2004;(2):49–53.]

14. Chartered Society of Physiotherapy: a survey of NHS physiotherapy waiting times, workforce and caseloads in the UK. 2010–2011. Available from:

15. http://www.csp.org.uk/publications/survey-nhsphysiotherapy-waiting-times-workforce-caseloadsuk-2010-2011.

16. National Institute for Health and Care Excellence. Peripheral nerve-field stimulation for chronic low back pain, Interventional procedure guidance 451. London: National Institute for Health and Care Excellence; 2013. Available from: http://publications.nice.org.uk/peripheral-nervefield-stimulation-for-chronic-low-back-painipg451

17. National Institute for Health and Care Excellence. Percutaneous intradiscal electrothermal therapy for low back pain Interventional procedure guidance 319. 2009. Available from: http://publications.nice.org.uk/percutaneousintradiscal-electrothermal-therapy-for-low-backpain-ipg319

18. National Institute for Health and Care Excellence. Percutaneous disc decompression using coblation for lower back pain. Interventional procedure guidance 173. 2006. Available from: http://publications.nice.org.uk/percutaneous-discdecompression-using-coblation-for-lower-backpain-ipg173

19. National Institute for Health and Care Excellence. Percutaneous intradiscal laser ablation in the lumbar spine. Interventional procedure guidance 357. 2010. Available from: http://publications.nice.org.uk/percutaneous-intradiscal-laserablation-in-the-lumbar-spine-ipg357

20. Wilson N, Pope C, Roberts L, et al. Governing healthcare: finding meaning in a clinical practice guideline for the management of non-specific low back pain. Soc Sci Med. 2014;(102):138–45. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.socscimed.2013.11.055.

21. Hill JC, Whitehurst DG, Lewis M, et al. Comparison of stratified primary care management for low back pain with current best practice (STarT Back): a randomised controlled trial. Lancet. 2011;378(9802):1560–71. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(11)60937-9.

22. National Institute for Health and Care Excellence. Sciatica (lumbar radiculopathy). 2009. Available from: http://http://cks.nice.org.uk/sciaticalumbar-radiculopathy