Скелетно-мышечная боль в спине, вопросы оптимизации диагностики и терапии

Неспецифическая (скелетно-мышечная) боль в шее и спине (НБШС) представляет собой одну из наиболее частых причин обращения за медицинской консультацией. Диагноз НБШС основывается на клиническом обследовании, отсутствии признаков опасного заболевания («красные флажки»), радикулопатии и спинального стеноза. Если отсутствуют признаки опасного заболевания, не рекомендуется раннее (в первые 4 нед) инструментальное обследование, включая магнитно-резонансную томографию. Среди пациентов с хронической НБШС часто встречается фибромиалгия, которая редко диагностируется, что связано с плохой информированностью врачей о ее проявлениях и критериях диагностики. При НБШС рекомендуется информировать пациента о благоприятном прогнозе заболевания и факторах риска, необходимости избегать чрезмерных статических и физических нагрузок, неправильных положений и поз, целесообразности сохранения физической, социальной и профессиональной активности. Для облегчения НБШС наиболее часто используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и миорелаксанты. Накоплен большой клинический опыт в отношении эффективности и безопасности применения при НБШС в качестве НПВП ацеклофенака (Аэртала) и в качестве миорелаксанта толперизона (Мидокалма). Комбинация ацеклофенака (Аэртала) и толперизона (Мидокалма) более эффективна, чем монотерапия, она позволяет уменьшить длительность приема НПВП и снизить риск осложнений от их длительного приема. При подострой и хронической НБШС наиболее эффективен мультимодальный подход, который в качестве нелекарственных методов должен включать физические упражнения (лечебная физкультура – ЛФК), мануальную терапию, а также у части пациентов психологические методы терапии. В тех случаях, когда хроническая боль в спине вызвана фибромиалгией, в составе комплексной терапии могут быть эффективны противоэпилептические средства, среди которых показана эффективность и безопасность габапентина (Тебантина). Для профилактики НБШС рекомендуются ЛФК, образовательная программа по избеганию чрезмерных статических и физических нагрузок, неправильных положений и поз.

1. Global incidence, prevalence, years lived with disability (YLDs), disability-adjusted lifeyears (DALYs), and healthy life expectancy (HALE) for 371 diseases and injuries in 204 countries and territories and 811 subnational locations, 1990–2021: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2021. GBD 2021 Diseases and Injuries Collaborators. Lancet. 2024 May 18;403(10440):2133-61. doi: 10.1016/S0140-6736(24)00757-8

2. GBD 2021 Low Back Pain Collaborators. Global, Regional, and National Burden of Low Back Pain, 1990–2020, Its Attributable Risk Factors, and Projections to 2050: A Systematic Analysis of the Global Burden of Disease Study 2021. Lancet Rheumatol. 2023;5:e316-e329.

3. GBD 2021 Neck Pain Collaborators. 2024. “Global, Regional, and National Burden of Neck Pain, 1990–2020, and Projections to 2050: A Systematic Analysis of the Global Burden of Disease Study 2021”. Lancet Rheumatol. 2024;6(3):142-55. doi: 10.1016/s2665-9913(23) 00321-1

4. Cohen SP, Hooten WM. Advances in the diagnosis and management of neck pain. BMJ. 2017;358:j3221.

5. Tavee JO, Levin KH. Low Back Pain. Continuum (Minneap Minn). 2017 Apr;23(2, Selected Topics in Outpatient Neurology):467-86. doi: 10.1212/CON.0000000000000449

6. Парфенов ВА, Исайкин АИ. Боли в поясничной области. Москва; 2018. 200 с. Parfenov VA, Isaikin AI. Pain in the lumbar region. Moscow; 2018. 200 p. (In Russ.).

7. Vasseljen O, Woodhouse A, Bjorngaard JH, et al. Natural course of acute neck and low back pain in the general population: the HUNT study. Pain. 2013;154(8):1237-44.

8. Winslow BT, Vandal C, Dang L. Fibromyalgia: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2023 Feb;107(2):137-44.

9. Blanpied PR, Gros AR, Elliott JM, et al. Neck Pain: Revision 2017: Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability and Health From the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association (APTA). J Orthopaed Sports Phys Ther. 2017;47(7):A1-A83. doi: 10.2519/jospt.2017.0302

10. Jenkins HJ, Hancock MJ, Maher CG, et al. Understanding patient beliefs regarding the use of imaging in the management of low back pain. Eur J Pain. 2016 Apr;20(4):573-80. doi: 10.1002/ejp.764

11. Arnold LM, Goldenberg DL, Stanford SB, et al. Gabapentin in the treatment of fibromyalgia: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. Arthritis Rheum. 2007;56(4):1336-44. doi: 10.1002/art.22457

12. Low Back Pain and Sciatica in Over 16s: Assessment and Management. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2016 Nov. Available at: www.nice.org.uk/guidance/ng59

13. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017 Apr 4;166(7):514-30. doi: 10.7326/M16-2367

14. Oliveira CB, Maher CG, Pinto RZ, et al. Clinical practice guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care: an updated overview. Eur Spine J. 2018;27(11):2791-803.

15. Corp N, Mansell G, Stynes S, et al. Evidence-based treatment recommendations for neck and low back pain across Europe: A systematic review of guidelines. Eur J Pain. 2020;25:275-95.

16. Rizzo RR, Cashin AG, Wand BM, et al. Non-pharmacological and non-surgical treatments for low back pain in adults: an overview of Cochrane reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2025 Mar 27;3(3):CD014691. doi: 10.1002/14651858.CD014691.pub2

17. Yang H, Hitchcock E, Haldeman S, et al. Workplace psychosocial and organizational factors for neck pain in workers in the United States. Am J Ind Med. 2016;59(7):549-60.

18. Sun E, Moshfegh J, Rishel CA, et al. Association of early physical therapy with longterm opioid use among opioid-naive patients with musculoskeletal pain. JAMA. 2018;1:e185909.

19. Cho WS, Park CB, Kim BG. Effects of exercise therapy on pain and disability in patients with non-specific neck pain: A systematic review and meta-analysis. J Bodyw Mov Ther. 2023 Oct;36:213-20. doi: 10.1016/j.jbmt.2023.07.010

20. Jurak I, Delas K, Erjavec L, et al. Effects of Multidisciplinary Biopsychosocial Rehabilitation on Short-Term Pain and Disability in Chronic Low Back Pain: A Systematic Review with Network Meta-Analysis. J Clin Med. 2023 Dec 4;12(23):7489. doi: 10.3390/jcm12237489

21. Louw S, Makwela S, Manas L, et al. Effectiveness of exercise in office workers with neck pain: A systematic review and metaanalysis. S Afr J Physiother. 2017;73(1):392. doi: 10.4102/sajp.v73i1.392

22. Chen X, Coombes BK, Sjogaard G, et al. Workplace-Based Interventions for Neck Pain in Office Workers: Systematic Review and Meta-Analysis. Phys Ther. 2018; 98(1):40-62. doi: 10.1093/ptj/pzx101

23. Price J, Rushton A, Tyros I, et al. Effectiveness and optimal dosage of exercise training for chronic non-specific neck pain: A systematic review with a narrative synthesis. PLoS One. 2020:15(6):e0234511. doi: 10.1371/journal.pone.023451

24. Hendrick P, Te Wake AM, Tikkisetty AS, et al. The effectiveness of walking as an intervention for low back pain: a systematic review. Eur Spine J. 2010;19:1613-20. doi: 10.1007/s00586-010-1412-z

25. Miyamoto GC, Lin CWC, Cabral CMN, et al. Cost-effectiveness of exercise therapy in the treatment of nonspecific neck pain and low back pain: a systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med. 2019; 53(3):172-81.

26. Chaibi A, Stavem K, Russell MB. Spinal Manipulative Therapy for Acute Neck Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials. J Clin Med. 2021;10:5011. doi: 10.3390/jcm1021501

27. Calafiore D, Marotta N, Longo UG, et al. The efficacy of manual therapy and therapeutic exercise for reducing chronic non-specific neck pain: A systematic review and meta-analysis. J Back Musculoskelet Rehabil. 2025 May;38(3):407-19. doi: 10.1177/10538127241304110

28. Minnucci S, Innocenti T, Salvioli S, et al. Benefits and harms of Spinal Manipulative Therapy for treating recent and persistent nonspecific neck pain: a systematic review with meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2023 Aug 10:1-53. doi: 10.2519/jospt.2023.11708

29. National Guideline Centre (UK). Evidence review for manual therapy for chronic primary pain: Chronic pain (primary and secondary) in over 16s: assessment of all chronic pain and management of chronic primary pain: Evidence review I. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2021.

30. Kamper SJ, Apeldoorn AT, Chiarotto A, et al. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(9):CD000963. doi: 10.1002/14651858.CD000963.pub3

31. Monticone M, Cedraschi C, Ambrosini E, et al. Cognitive-behavioural treatment for subacute and chronic neck pain. Cochrane Database Syst Rev. 2015 May 26;2015(5):CD010664. doi: 10.1002/14651858.CD010664.pub2

32. Hernandez-Lucas P, Leiros-Rodriguez R, Lopez-Barreiro J, Garcia-Soidan JL. Is the combination of exercise therapy and health education more effective than usual medical care in the prevention of non-specific back pain? A systematic review with metaanalysis. Ann Med. 2022 Dec;54(1):3107-16. doi: 10.1080/07853890.2022.2140453

33. Ochsenkuehn FR, Crispin A, Weigl MB. Chronic low back pain: a prospective study with 4 to 15 years follow-up after a multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation program. BMC Musculoskelet Disord. 2022 Nov 11;23(1):977. doi: 10.1186/s12891-02205963-w

34. Machado GC, Maher CG, Ferreira PH, et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for spinal pain: a systematic review and metaanalysis. Ann Rheum Dis. 2017 Jul;76(7):1269-78. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210597

35. Pinto RZ, Maher CG, Ferreira ML, et al. Drugs for relief of pain in patients with sciatica: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2012;344:e497. doi: 10.1136/bmj.e497

36. Wong JJ, Cote P, Ameis A, et al. Are nonsteroidal anti-inflammatory drugs effective for the management of neck pain and associated disorders, whiplash-associated disorders, or non-specific low back pain? A systematic review of systematic reviews by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration. Eur Spine J. 2016 Jan;25(1):34-61. doi: 10.1007/s00586-0153891-4

37. Kanaki A, Patil RS, Santoshkumar J, Mala RD. Study of Effectiveness, Safety and Tolerability of Aceclofenac, Diclofenac and Paracetamol in Osteoarthritis. J Evolut Med Dental Sci. 2013 Apr; 2(15):2432-9. doi: 10.14260/jemds/554

38. Yamazaki R, Kawai S, Mizushima Y. A major metabolite of aceclofenac, 4'-hydroxy aceclofenac, suppresses the production of interstitial pro-collagenase/proMMP-1 and pro-stromelysin-1/proMMP-3 by human rheumatoid synovial cells. Inflamm Res. 2000 Mar;49(3):133-8. doi: 10.1007/s000110050571

39. Maneiro E, Lopez-Armada MJ, Fernandez-Sueiro JL, et al. Aceclofenac increases the synthesis of interleukin 1 receptor antagonist and decreases the production of nitric oxide in human articular chondrocytes. J Rheumatol. 2001 Dec;28(12):2692-9.

40. Vohra F, Raut A. Comparative efficacy, safety, and tolerability of diclofenac and aceclofenac in musculoskeletal pain management: A systematic review. Indian J Pain. 2016;30:3-6.

41. Patel PB, Patel TK. Efficacy and safety of aceclofenac in osteoarthritis: A metaanalysis of randomized controlled trials. Eur J Rheumatol. 2017;4(1):11-8.

42. Lemmel EM, Leeb B, De Bast J, Aslanidis S. Patient and physician satisfaction with aceclofenac: results of the European Observational Cohort Study (experience with aceclofenac for inflammatory pain in daily practice). Aceclofenac is the treatment of choice for patients and physicians in the management of inflammatory pain. Curr Med Res Opin. 2002;18(3):146-53.

43. Schattenkirchner M, Milachowski KA. A double-blind, multicentre, randomised clinical trial comparing the efficacy and tolerability of aceclofenac with diclofenac resinate in patients with acute low back pain. Clin Rheumatol. 2003;22(2):127-35. doi: 10.1007/s10067-003-0710-9

44. Каратеев АЕ, Погожева ЕЮ, Филатова ЕА и др. Факторы, влияющие на результаты обезболивающей терапии. Результаты российского многоцентрового исследования NOTА (NSAID: открытое исследование эффективности). Терапевтический архив. 2018;90(6):65-73.

45. Самарцев ИН, Живолупов СА, Нажмудинов РЗ, Яковлев ЕВ. Исследование КАМЕЛИЯ: сравнительная оценка безопасности и эффективности кратковременного применения ацеклофенака и мелоксикама у пациентов с вертеброгенными дорсалгиями. Эффективная фармакотерапия. 2018;(20):38-49.

46. Haskinsson E, Irani M, Murray F. A large prospective open-label, multicentre SAMM study, comparing the safety of acyclofenac with diclofenac in patients with rheumatic disease. Eur J Rheum Inflam. 2000;17:1-7.

47. Pareek A, Chandurkar N. Comparison of gastrointestinal safety and tolerability of aceclofenac with diclofenac: a multicenter, randomized, double-blind study in patients with knee osteoarthritis. Curr Med Res Opin. 2013;29(7):849-59.

48. Castellsague J, Riera-Guardia N, Calingaert B, et al; Safety of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (SOS) Project. Individual NSAIDs and upper gastrointestinal complications: a systematic review and metaanalysis of observational studies (the SOS project). Drug Saf. 2012 Dec 1;35(12):1127-46. doi: 10.2165/11633470-000000000-00000

49. Van Tulder MW, Touray T, Furlan AD, et al. Muscle relaxants for non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2003;2003(2):CD004252. doi: 10.1002/14651858.CD004252

50. Kocsis P, Gajari D, Deli L, et al. Effect of tolperisone on the resting brain and on evoked responses, an phMRI BOLD study. Brain Res Bull. 2013;99:34-40.

51. Tekes K. Basic aspects of the pharmacodynamics of tolperisone, a widely applicable centrally acting muscle relaxant. Open Med Chem J. 2014;8:17-22.

52. Pratzel HG, Alken RG, Ramm S. Efficacy and tolerance of repeated oral doses of tolperisone hydrochloride in the treatment of painful reflex muscle spasm: results of a prospective placebo-controlled doubleblind trial. Pain. 1996;67(2-3):417-25.

53. Prabhoo R, Keny S, Prabhoo T, et al. A phase IV observational multi-centre, openlabel study on efficacy and safety of tolperisone 150 mg in patients with painful muscle spasm associated with degenerative or inflammatory diseases of the musculoskeletal system. J Assoc Physic India. 2011;59:33-7.

54. Rao R, Panghate A, Chandanwale A, et al. Clinical comparative study: efficacy and tolerability of tolperisone and thiocolchicoside in acute low back pain and spinal muscle spasticity. Asian Spine J. 2012;6(2):115-22.

55. Кукушкин МЛ, Брылев ЛВ, Ласков ВБ и др. Результаты рандомизированного двойного слепого параллельного исследования эффективности и безопасности применения толперизона у пациентов с острой неспецифической болью в нижней части спины. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2017;117(11):69-78. doi: 10.17116/jnevro201711711169-78

56. Скоромец АА, Гехт АБ, Галанов ДВ и др. Результаты международного фармакоэпидемиологического наблюдательного проекта по применению мидокалма для лечения болевых синдромов, сопровождающихся мышечным спазмом. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015;115(12):104-9. doi: 10.17116/jnevro2015115112104-109

57. Bhattacharjya B, Naser SM, Biswas A. Effectiveness of tolperisone hydrochloride with aceclofenac as combined therapy in acute low back pain. Indian J Phys Med Rehabil. 2012;23(2):74-8.

58. Чиба Л, Жусупова АС, Лихачев СА и др. Систематический обзор по применению миорелаксантов при боли в нижней части спины. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018;118(12):100-13.

59. Caron J, Kaye R, Wessel T, et al. An assessment of the centrally acting muscle relaxant tolperisone on driving ability and cognitive effects compared to placebo and cyclobenzaprine. J Clin Pharm Ther. 2020;45:774-82.

60. Парфенов ВА, Богданов ЕИ, Ласков ВБ и др. Многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование эффективности и безопасности толперизона гидрохлорида пролонгированного действия 450 мг (Мидокалм® Лонг, один раз в сутки) и толперизона гидрохлорида 150 мг (три раза в сутки) при острой неспецифической боли в пояснице. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2021;13(6):14-22. doi: 10.14412/2074-2711-2021-6-14-22

61. Moore RA, Wiffen PJ, Derry S, Rice AS. Gabapentin for chronic neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Apr 27;2014(4):CD007938. doi: 10.1002/14651858.CD007938.pub3

62. Steffens D, Maher CG, Pereira LS, et al. Prevention of Low Back Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med. 2016 Feb;176(2):199-208. doi: 10.1001/jamain ternmed.2015.7431