Антикоагулянтная терапия в рамках вторичной профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий

Фибрилляция предсердий (ФП) является основной причиной кардиоэмболического ишемического инсульта (ИИ), она имеется у 25–35% пациентов с ИИ, а ее наличие увеличивает риск повторного инсульта по сравнению с таковым у пациентов с синусовым ритмом. Основным методом профилактики повторного ИИ при ФП является назначение оральных антикоагулянтов (ОАК), при неклапанной форме ФП преимущество имеют прямые ОАК (ПОАК). В метаанализе рандомизированных клинических исследований снижение риска инсульта и системных эмболий в группе ПОАК было на 19% больше по сравнению с варфарином (p<0,0001), в том числе за счет уменьшения риска геморрагического инсульта (ГИ) на 51% (p<0,0001). В дополнительном субанализе исследования ARISTOTLE у пациентов с ФП и инсультом / транзиторной ишемической атакой в анамнезе было отмечено статистически значимое снижение риска всех типов инсульта, в частности ГИ. Хотя прямых сравнений препаратов из группы ПОАК между собой не проводилось, однако данные наблюдательных исследований свидетельствуют о потенциальном преимуществе апиксабана в плане уменьшения риска ИИ. В российских клинических рекомендациях по ФП 2020 г. возобновление/инициацию антикоагулянтной терапии (1–3–12-й день после перенесенного ИИ) рекомендуется определять решением мультидисциплинарного консилиума (врач-невролог, врач-кардиолог, специалист по нейровизуализации) на основе оценки риска повторного ИИ и кровотечения. Согласно рекомендациям Минздрава России 2020 г., возобновление терапии ОАК после внутричерепного кровоизлияния у пациентов с ФП может быть рекомендовано через 4–8 нед, а решение о возобновлении терапии, так же как и после ИИ, должно проводиться мультидисциплинарной командой.

1. GBD 2019 Stroke Collaborators. Global, regional, and national burden of stroke and its risk factors, 1990–2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet Neurol. 2021 Oct;20(10):795-820. doi: 10.1016/S1474-4422(21)00252-0

2. Adams HP Jr, Bendixen BH, Kappelle LJ, et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke. 1993 Jan;24(1):35-41. doi: 10.1161/01.str.24.1.35

3. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Рубрикатор клинических рекомендаций. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. ID: 171. Доступно по ссылке: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/171_2 (дата обращения 25.05.2022).

4. Hart RG, Catanese L, Perera KS, et al. Embolic stroke of undetermined source: a systematic review and clinical update. Stroke. 2017 Apr;48(4):867-72. doi: 10.1161/STROKEAHA.116.016414

5. Kolmos M, Christoffersen L, Kruuse C. Recurrent Ischemic Stroke – A Systematic Review and Meta-Analysis. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2021 Aug;30(8):105935. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2021.105935

6. Gladstone DJ, Dorian P, Spring M, et al. Atrial premature beats predict atrial fibrillation in cryptogenic stroke: results from the EMBRACE trial. Stroke. 2015 Apr;46(4):936-41. doi: 10.1161/STROKEAHA.115.008714

7. Thijs VN, Brachmann J, Morillo CA, et al. Predictors for atrial fibrillation detection after cryptogenic stroke: Results from CRYSTAL AF. Neurology. 2016 Jan 19;86(3):261-9. doi: 10.1212/WNL.0000000000002282

8. Zheng S, Yao B. Impact of risk factors for recurrence after the first ischemic stroke in adults: A systematic review and meta-analysis. J Clin Neurosci. 2019 Feb;60:24-30. doi: 10.1016/j.jocn.2018.10.026

9. Аракелян МГ, Бокерия ЛА, Васильева ЕЮ и др. Фибрилляция и трепетание предсердий. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2021;26(7):4594. doi: 10.15829/1560-4071-2021-4594

10. Hart RG, Coull BM, Hart D. Early recurrent embolism associated with nonvalvular atrial fibrillation: a retrospective study. Stroke. 1983 Sep-Oct;14(5):688-93. doi: 10.1161/01.str.14.5.688

11. Paciaroni M, Agnelli G, Micheli S, Caso V. Efficacy and safety of anticoagulant treatment in acute cardioembolic stroke: a meta-analysis of randomized controlled trials. Stroke. 2007 Feb;38(2):423-30. doi: 10.1161/01.STR.0000254600.92975.1f

12. Gabet A, Oli V, Bejot Y. Atrial Fibrillation in Spontaneous Intracerebral Hemorrhage, Dijon Stroke Registry (2006–2017). J Am Heart Assoc. 2021 Sep 7;10(17):e020040. doi: 10.1161/JAHA.120.020040

13. DeSimone CV, Graff-Radford J, El-Harasis MA, et al. Cerebral Amyloid Angiopathy: Diagnosis, Clinical Implications, and Management Strategies in Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2017 Aug 29;70(9):1173-82. doi: 10.1016/j.jacc.2017.07.724

14. Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-e467. doi: 10.1161/STR.0000000000000375

15. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612

16. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2014 Mar 15;383(9921):955-62. doi: 10.1016/S0140-6736(13)62343-0

17. Umashankar K, Mammi M, Badawoud E, et al. Efficacy and Safety of Direct Oral Anticoagulants (DOACs) Versus Warfarin in Atrial Fibrillation Patients with Prior Stroke: a Systematic Review and Meta-analysis. Cardiovasc Drugs Ther. 2022 Apr 25. doi: 10.1007/s10557-022-07336-w. Online ahead of print.

18. Xian Y, Xu H, O’Brien EC, et al. Clinical Effectiveness of Direct Oral Anticoagulants vs Warfarin in Older Patients With Atrial Fibrillation and Ischemic Stroke: Findings From the Patient-Centered Research Into Outcomes Stroke Patients Prefer and Effectiveness Research (PROSPER) Study. JAMA Neurol. 2019 Oct 1;76(10):1192-202. doi: 10.1001/jamaneurol.2019.2099

19. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009 Sep 17;361(12):1139-51. doi: 10.1056/NEJMoa0905561. Epub 2009 Aug 30.

20. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011 Sep 8;365(10):883-91. doi: 10.1056/NEJMoa1009638. Epub 2011 Aug 10.

21. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011 Sep 15;365(11):981-92. doi: 10.1056/NEJMoa1107039. Epub 2011 Aug 27.

22. Easton JD, Lopes RD, Bahit MC, et al. Apixaban compared with warfarin in patients with atrial fibrillation and previous stroke or transient ischaemic attack: a subgroup analysis of the ARISTOTLE trial. Lancet Neurol. 2012 Jun;11(6):503-11. doi: 10.1016/S1474-4422(12)70092-3. Epub 2012 May 8.

23. Lip GYH, Keshishian A, Li X, et al. Effectiveness and Safety of Oral Anticoagulants Among Nonvalvular Atrial Fibrillation Patients. Stroke. 2018 Dec;49(12):2933-44. doi: 10.1161/STROKEAHA.118.020232

24. Paciaroni M, Agnelli G, Falocci N, et al. Early recurrence and cerebral bleeding in patients with acute ischemic stroke and atrial fibrillation: effect of anticoagulation and its timing: the RAF Study. Stroke. 2015 Aug;46(8):2175-82. doi: 10.1161/STROKEAHA.115.008891. Epub 2015 Jun 30.

25. Cappellari M, Carletti M, Danese A, Bovi P. Early introduction of direct oral anticoagulants in cardioembolic stroke patients with non-valvular atrial fibrillation. J Thromb Thrombolysis. 2016 Oct;42(3):393-8. doi: 10.1007/s11239-016-1393-9

26. Labovitz AJ, Rose DZ, Fradley MG, et al. Early Apixaban Use Following Stroke in Patients With Atrial Fibrillation: Results of the AREST Trial. Stroke. 2021 Apr;52(4):1164-71. doi: 10.1161/STROKEAHA.120.030042. Epub 2021 Feb 25.

27. Seiffge DJ, Werring DJ, Paciaroni M, et al. Timing of anticoagulation after recent ischaemic stroke in patients with atrial fibrillation. Lancet Neurol. 2019 Jan;18(1):117-26. doi: 10.1016/S1474-4422(18)30356-9

28. SoSTART Collaboration. Effects of oral anticoagulation for atrial fibrillation after spontaneous intracranial haemorrhage in the UK: a randomised, open-label, assessor-masked, pilot-phase, non-inferiority trial. Lancet Neurol. 2021 Oct;20(10):842-53. doi: 10.1016/S1474-4422(21)00264-7

29. Schreuder FHBM, van Nieuwenhuizen KM, Hofmeijer J, et al; APACHE-AF Trial Investigators. Apixaban versus no anticoagulation after anticoagulationassociated intracerebral haemorrhage in patients with atrial fibrillation in the Netherlands (APACHE-AF): a randomised, open-label, phase 2 trial. Lancet Neurol. 2021 Nov;20(11):907-16. doi: 10.1016/S1474-4422(21)00298-2

30. Lip GYH, Keshishian AV, Kang AL, et al. Oral anticoagulants for nonvalvular atrial fibrillation in frail elderly patients: insights from the ARISTOPHANES study. J Intern Med. 2021 Jan;289(1):42-52. doi: 10.1111/joim.13140. Epub 2020 Jul 16.