Антикоагулянтная терапия в профилактике инсульта у пациентов с тяжелой формой COVID-19

В период пандемии новой коронавирусной инфекции появляется все больше свидетельств неврологических осложнений, связанных с COVID-19. На сегодняшний день несомненно, что инсульт может осложнять тяжелое течение заболевания.

Цель исследования – определение наиболее безопасного и эффективного антикоагулянта для профилактики инсульта у пациентов с тяжелой формой COVID-19.

Пациенты и методы. В проспективном исследовании приняли участие 520 пациентов с тяжелой формой COVID-19. Использованы следующие критерии тяжелой формы COVID-19: SpO₂ <92% при дыхании атмосферным воздухом, PaO₂ /FiO₂ <300 мм рт. ст., частота дыхания >30 в 1 мин, повреждение легких >50% по данным компьютерной томографии грудной клетки. В результате отбора в исследование включены 509 пациентов, разделенных на три группы по виду антикоагулянтной терапии: пациенты 1-й группы получали гепарин в дозе 24–36 тыс. МЕ, пациенты 2-й группы – эноксапарин в дозе 1 мг/кг массы тела в день, пациенты 3-й группы – ривароксабан в дозе 20 мг/сут. Длительность приема антикоагулянта зависела от тяжести состояния пациента, динамики лабораторных показателей (D-димер, фибриноген, международное нормализованное отношение, активированное частичное тромбопластиновое время, количество тромбоцитов) и варьировала от 2 до 6 нед. Изучалась частота развития ишемических и геморрагических инсультов, а также транзиторных ишемических атак в 6-недельный период наблюдения. Также в статье представлен клинический случай тромбоза крупной артерии у молодого пациента с тяжелым течением COVID-19 при отсутствии факторов риска инсульта.

Результаты и обсуждение. Частота развития инсульта, даже на фоне активно проводимых мер профилактики, составила 2,6% (0,6% для ишемического инсульта, 1,4% для венозного инсульта и 0,6% для геморрагического инсульта). Наиболее высокой частота развития инсульта оказалась в группе больных, которые получали гепарин, тогда как профилактика тромботических осложнений, проведенная низкомолекулярными антикоагулянтами или ривароксабаном, продемонстрировала наилучшие результаты с минимальными показателями заболеваемости и летальности при тяжелом течении COVID-19.

Заключение. Инсульт может быть осложнением COVID-19, и профилактическая антикоагулянтная терапия с использованием низкомолекулярного гепарина или ингибитора фактора X эффективна для предупреждения данного осложнения.

1. Временные рекомендации по ведению пациентов, инфицированных COVID-19 (пятая версия). Министерство здравоохранения Республики Узбекистан, Национальная палата инновационного здравоохранения Республики Узбекистан. 2020. Доступно по ссылке: https://diseases.medelement.com/disease/временные-рекомендации-по-ведению-пациентов-инфицированных-covid-19-пятая-версия-кп-узбекистан-2020/16535

2. Андреев ВВ, Подунов АЮ, Лапин ДС и др. Клинико-патогенетические особенности церебрального инсульта у больных с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19). Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2020;19(3):46-56. doi: 10.24884/1682-6655-2020-19-3-46-56

3. Пизова НВ, Пизов НА, Скачкова ОА и др. Острые нарушения мозгового кровообращения и коронавирусная болезнь. Медицинский Совет. 2020;(8):18-25. doi: 10.21518/2079-701X-2020-8-18-25

4. Mao L, Jin H, Wang M, et al. Neurologic Manifestations of Hospitalized Patients With Coronavirus Disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol. 2020 Jun 1;77(6):683-90. doi: 10.1001/jamaneurol.2020.1127

5. Benussi A, Pilotto A, Premi E, et al. Clinical characteristics and outcomes of inpatients with neurologic disease and COVID-19 in Brescia, Lombardy, Italy. Neurology. 2020 Aug 18;95(7):e910-e920. doi: 10.1212/WNL.0000000000009848. Epub 2020 May 22.

6. Yaghi S, Ishida K, Torres J, et al. SARS2-CoV-2 and Stroke in a New York Healthcare System. Stroke. 2020 Jul;51(7):2002-11. doi: 10.1161/STROKEAHA.120.030335. Epub 2020 May 20.

7. Katsanos AH, Palaiodimou L, Zand R, et al. The Impact of SARS-CoV-2 on Stroke Epidemiology and Care: A Meta-Analysis. Ann Neurol. 2021 Feb;89(2):380-8. doi: 10.1002/ana.25967. Epub 2020 Dec 9.

8. Abootalebi S, Aertker BM, Andalibi MS, et al. Call to Action: SARS-CoV-2 and CerebrovAscularDisordErs (CASCADE). J Stroke Cerebrovasc Dis. 2020 Sep;29(9):104938. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2020.104938. Epub 2020 May 8.

9. Beyrouti R, Adams ME, Benjamin L, et al. Characteristics of ischaemic stroke associated with COVID-19. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2020 Aug;91(8):889-91. doi: 10.1136/jnnp2020-323586. Epub 2020 Apr 30.

10. Helms J, Kremer S, Merdji H, et al. Neurologic Features in Severe SARS-CoV-2 Infection. Engl J Med. 2020 Jun 4;382(23):2268-70. doi: 10.1056/NEJMc2008597. Epub 2020 Apr 15.

11. Mehta JL, Calcaterra G, Bassareo PP. COVID-19, thromboembolic risk, and Virchow's triad: Lesson from the past. Clin Cardiol. 2020 Dec;43(12):1362-7. doi: 10.1002/clc.23460. Epub 2020 Nov 11.

12. Qureshi AI, Abd-Allah F, Al-Senani F, et al. Management of acute ischemic stroke in patients with COVID-19 infection: report of an international panel. Int J Stroke. 2020 Jul;15(5):540-54. doi: 10.1177/1747493020923234. Epub 2020 May 3.

13. Baldini T, Asioli GM, Romoli M, et al. Cerebral venous thrombosis and severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 infection: A systematic review and meta-analysis. Eur J Neurol. 2021 Jan 11;10.1111/ene.14727. doi: 10.1111/ene.14727. Online ahead of print.

14. Li Y, Wang M, Zhou Y, et al. Acute cerebrovascular disease following COVID-19: A single center, retrospective, observational study. Stroke Vasc Neurol. 2020 Sep;5(3):279-84. doi: 10.1136/svn-2020-000431. Epub 2020 Jul 2.

15. AHA/ASA Stroke Council Leadership. Temporary Emergency Guidance to US Stroke Centers During the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic: On Behalf of the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council Leadership. Stroke. 2020 Jun;51(6):1910-2. doi: 10.1161/STROKEAHA.120.030023. Epub 2020 Apr 1.

16. Ghannam M, Alshaer Q, Al-Chalabi M, et al. Neurological involvement of coronavirus disease 2019: a systematic review. J Neurol. 2020 Nov;267(11):3135-53. doi: 10.1007/s00415-020-09990-2. Epub 2020 Jun 19.

17. Avula A, Nalleballe K, Narula N, et al. COVID-19 presenting as stroke. Brain Behav Immun. 2020 Jul;87:115-9. doi: 10.1016/j.bbi.2020.04.077. Epub 2020 Apr 28

18. Aghayari Sheikh Neshin S, Shahjouei S, Koza E, et al. Stroke in SARS-CoV-2 Infection: A Pictorial Overview of the Pathoetiology. Front Cardiovasc Med. 2021 Mar 29;8:649922. doi: 10.3389/fcvm.2021.649922. eCollection 2021.