Качество предшествующей антитромботической терапии и тяжесть ишемического инсульта при фибрилляции предсердий

Известно, что тяжесть неврологических нарушений при ишемическом инсульте (ИИ) на фоне фибрилляции предсердий (ФП) выше, чем у пациентов с синусовым ритмом. Влияние превентивной антитромботической терапии (АТТ) на клинические проявления и исходы инсульта остается предметом дискуссий.

Цель исследования – анализ качества превентивной АТТ и уточнение его взаимосвязи с тяжестью ИИ при ФП.

Пациенты и методы. Выполнен анализ данных регистра пациентов с ИИ и ФП [n=200, из них 96 (48%) мужчин, средний возраст – 71±9 лет]. Неврологический дефицит при поступлении оценивали по Шкале тяжести инсульта Национальных институтов здоровья CША (NIHSS). Изучали наличие и характер АТТ, предшествовавшей инсульту.

Результаты и обсуждение. До инсульта АТТ принимали 80 (40%) пациентов, из них 36 (18%) – тромбоцитарные антиагреганты (ААГ). Оральные антикоагулянты (ОАК) получали 44 пациента. Значения международного нормализованного отношения (МНО) на фоне антагонистов витамина К (АВК) в среднем составили 1,26 [1,11; 1,64]. Неврологический дефицит был наиболее выраженным у пациентов, ранее не получавших АТТ: NIHSS 8 [5; 12] баллов. По сравнению с ними регулярный прием АТТ, включая ААГ и ОАК, ассоциировался с увеличением вероятности менее тяжелого неврологического дефицита (NIHSS <8): отношение шансов (ОШ) 2,121; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,178–3,820. Наибольшее снижение тяжести инсульта было связано с прямыми ОАК (ПОАК): ОШ 2,727 (95% ДИ 1,049–7,089), тогда как позитивного влияния АВК не отмечено (ОШ 1,534; 95% ДИ 0,538–4,377), что связано с недостижением целевых значений МНО. Улучшение ассоциировалось также с назначением ААГ: ОШ 2,111 (95% ДИ 0,981–4,539).

Заключение. У значительной части пациентов с ФП превентивная АТТ не соответствует современным рекомендациям. Вместе с тем АТТ, особенно ПОАК, ассоциируется с меньшей тяжестью ИИ.

1. Рекомендации ESC по лечению пациентов с фибрилляцией предсердий, разработанные совместно с EACTS. Российский кардиологический журнал. 2017;7(147):7-86. doi: 10.15829/1560-4071-2017-7-7-86

2. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham study. Stroke. 1991 Aug;22(8):983-8. doi: 10.1161/01.str.22.8.983

3. Heemstra HE, Nieuwlaat R, Meijboom M, Crijns HJ. The burden of atrial fibrillation in the Netherlands. Neth Heart J. 2011 Sep;19(9):373-8. doi: 10.1007/s12471-011-0175-4

4. Ceornodolea AD, Bal R, Severens JL. Epidemiology and Management of Atrial Fibrillation and Stroke: Review of Data from Four European Countries. Stroke Res Treat. 2017;2017:8593207. doi: 10.1155/2017/8593207. Epub 2017 May 28.

5. Hart RG, Pearce LA, Rothbart RM, et al. Stroke with intermittent atrial fibrillation: incidence and predictors during aspirin therapy. J Am Coll Cardiol. 2000 Jan;35(1):183-7. doi: 10.1016/s0735-1097(99)00489-1

6. Perera KS, Vanassche T, Bosch J, et al., on behalf of the ESUS Global Registry Investigators. Global Survey of the Frequency of Atrial Fibrillation-Associated Stroke. Embolic Stroke of Undetermined Source Global Registry. Stroke. 2016;47:2197-202. doi: 10.1161/STROKEAHA.116.013378

7. January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 2;64(21):e1-76. doi: 10.1016/j.jacc.2014.03.022. Epub 2014 Mar 28.

8. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Europace. 2016 Nov;18(11):1609- 78. doi: 10.1093/europace/euw295. Epub 2016 Aug 27.

9. Boussier M-G. Antithrombotic agents in the prevention of ischemic stroke. Cerebrovasc Dis. 2009;27 Suppl 3:12-9. doi: 10.1159/000209261. Epub 2009 May 14.

10. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2014 Mar 15;383(9921):955-62. doi: 10.1016/S0140-6736(13)62343-0. Epub 2013 Dec 4.

11. Lin HJ, Wolf PA, Kelly-Hayes M, et al. Stroke Severity in Atrial Fibrillation. The Framingham Study. Stroke. 1996 Oct;27(10):1760-4. doi: 10.1161/01.str.27.10.1760

12. Shantsila E, Wolff A, Lip GYH, Lane DA. Optimising stroke prevention in patients with atrial fibrillation: application of the GRASP-AF audit tool in a UK general practice cohort. Br J Gen Pract. 2015 Jan;65(630):e16-23. doi: 10.3399/bjgp15X683113

13. DeWilde S, Carey IM, Emmas C, et al. Trends in the prevalence of diagnosed atrial fibrillation, its treatment with anticoagulation and predictors of such treatment in UK primary care. Heart. 2006 Aug;92(8):1064-70. doi: 10.1136/hrt.2005.069492. Epub 2005 Dec 30.

14. Hellwig S, Grittner U, Audeberg H, et al. Non-vitamin K-dependent oral anticoagulants have a positive impact on ischemic stroke severity in patients with atrial fibrillation. Europace. 2018 Apr 1;20(4):569-74. doi: 10.1093/europace/eux087

15. Wang C, Yang Z, Wang C, et al. Significant underuse of warfarin in patients with nonvalvular atrial fibrillation: results from the China national stroke registry. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2014;23(5):1157-63. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2013.10.006

16. Переверзева КГ, Мосейчук КА, Воробьев АН и др. Динамика назначения оральных антикоагулянтов амбулаторным пациентам с фибрилляцией предсердий в течение 2012–2016 гг. по данным регистра кардиоваскулярных заболеваний (РЕКВАЗА). Кардиология: Новости, Мнение, Обучение. 2017;(1):44-7.

17. Степина ЕВ, Лукьянов ММ, Бичурина МА и др. Терапия оральными антикоагулянтами у больных с фибрилляцией предсердий в сочетании с артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью на госпитальном и амбулаторном этапах лечения по данным регистра РЕКВАЗАКЛИНИКА. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2017;13(2):146-54. doi: 10.20996/1819-6446-20117-13-2-146-154

18. Le Heuzey J-Y, Ammentorp B, Darius H, et al. Differences among western European countries in anticoagulation management of atrial fibrillation: data from the PREFER IN AF Registry. Thromb Haemost. 2014;111(5):833- 41. doi: 10.1160/TH13-12-1007

19. Garcia Escriva A, Lopez Hernandez N, Hernandez Lorido R, et al. Modification of clinical profile of stroke in atrial fibrillation patients. Effect of antithrombotic treatment. Rev Neurol. 2004 Mar 1-15;38(5):401-5.

20. Sakamoto Y, Okubo S, Nito C, et al. Insufficient warfarin therapy is associated with higher severity of stroke than no anticoagulation in patients with atrial fibrillation and acute anterior-circulation stroke. Circ J. 2018 Apr 25;82(5):1437-42. doi: 10.1253/circj.CJ-17-1110. Epub 2017 Dec 21.

21. Sakamoto Y, Okubo S, Sekine T, et al. Prior Direct Oral Anticoagulant Therapy is Related to Small Infarct Volume and No Major Artery Occlusion in Patients With Stroke and Non-Valvular Atrial Fibrillation. J Am Heart Assoc. 2018 Sep 4;7(17):e009507. doi: 10.1161/JAHA.118.009507

22. Schwammenthal Y, Bornstein N, Schwammenthal E, et al. Relation of effective anticoagulation in patients with atrial fibrillation to stroke severity and survival (from the National Acute Stroke Israeli Survey [NASIS]). Am J Cardiol. 2010 Feb 1;105(3):411-6. doi: 10.1016/j.amjcard.2009.09.050. Epub 2009 Dec 22.